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“五险合一’’喜与忧 ■文／周子华 和东部沿海地区其它县市一样，江 师管理 ；对定点机构组织全员医保政策 稳定。城镇居民基本医疗保险制度启动 苏省如皋市于 2003年下半年开始启动 理论水平培训和考试等活动，创新了分 后，很快便开发出居民结算子系统，实 社会保险 “五险合一”改革，在省内率 级管理、押现承诺 、诚信备案等管理方 现了参保居民实时联网结算。根据系统 先拉开了社会保险经办机构改革大幕。 法。 建设情况，如皋市已将普通门诊、特殊 职工医疗保险基金管理中心被精简瘦 经办服务更快捷。在社保业务大厅 门诊、住院结算、大额补助等业务下发 身，剥离登记、申报及基金征缴职能， 内，设医保证卡制发、医保待遇审核、 定点机构直接结算，工作效率得到了一 增加工伤、生育保险待遇支付职能，重 工伤与生育保险待遇审核三个服务窗 定的提高。 新组建社会医疗保险管理处，工作人员 口，负责参保人员转外和居外就医、外 负面影响不可小觑 由l6名精减到 12名。 出检查审批，以及受理门诊特定项 目鉴 如皋市 “五险合一”改革可概括为 定 申请等，同时开户银行在大厅 内设有 根据社会保险基金收、支账户确 “分类、整合、减负”，将养老、医疗、 服务窗 口，医疗费用立时审核、立时结 立 “五险合一”改革思路，设立相关经 工伤、失业和生育五个险种经办管理职 算、立时取现，真正方便了转外治疗参 办机构，具有一定的积极意义，是符合 能进行分类，归并各经办机构问相同或 保人员的报销结算 ，赢得了参保人员的 社会保险基金收支两条线管理这个大原 相似职能，比如保险的登记、申报，医疗、 好评。 则和方向的，全国有不少县市在 “五险 工伤和生育保险的定点协议管理，信息 信息系统更稳定。为了有效推进五 合一”改革中实施了此种模式。从如皋 系统管理与维护等，建立社保中心、医 险合一改革，如皋市投资开发 “五险合 的实践看，笔者认为，这样的改革模式 保处、信息中心和养老处。建立社会保 一 ”信息系统。近几年又对信息系统进 对医保经办管理确也存在一定的负面影 险业务大厅，设立服务窗 口。 行升级，并与国家 “金保工程”接轨， 响。 开发出符合国家标准的一套社保信息系 条块指导不顺。目前医疗保险的 “五险合一” 统 。新的社保信息系统功能齐全、运行 统筹层次绝大多数是县级统筹，但却离 提升医保经办能力 单位职能更专一。社会医疗保险管 理处负责医疗、工伤、生育保险基金支 出账户的管理经办工作。专职负责检查、 监督并考核定点机构医疗、工伤、生育 保险政策执行情况和服务协议履行情 况；现金费用的审核与报销；定点机构 医疗费用的审核、结算 ；工伤、生育保 险待遇审批、审核与结算等。“五险合一” 改革后，医保经办机构更能集中精力做 好协议管理和对参保人员服务工作。 协议监管更集中。医保处设立稽查 科 ，集中精力抓好服务协议管理 ，协议 条款更加细化，管理更加深入。先后对 定点零售药店、定点医疗机构开展了历 时 l8个月的专项整治；推进 了定点医 78 中国社会保障 ·2010年第12期 不开省辖市 以上医保经办机构的业务指 须两个以上单位才能共 同处理。 理用药、合理治疗”，如何有效防止医 导 。当县级社会保障机构 “五险合一 ” 协议管理被割裂。定点管理本应是 保基金 的 “跑、冒、滴、漏”，唯有巩 改革后 ，省辖市以上仍维持着原有 的从 经办机构和定点机构协议双方共 同约定 固和强化医保待遇支付监督管理职能， 登记申报到结算一整套的业务关系，改 遵守的事，直接关系到参保人员就医配 查处、打击违规和恶意骗保行为，才 革后不仅业务上不对 口、甚至错位，而