新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状.pdfVIP

·7938 · 中华临床医师杂志( 电子版)2013 年 9 月第 7 卷第 17 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),September 1,2013,Vol.7,No.17 ·综述· 新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状 郑晶 夏云龙 杨延宗 新型口服抗凝药物（NOACs ）包括直接凝血酶抑制剂（达 实践指南》中推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班作为非瓣膜 比加群）和直接Ⅹa 因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班），因其 病房颤患者口服抗凝药物预防血栓形成及卒中发生。此外，相 具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、药代动力学确切、 关研究证实 NOACs 应用于预防急性冠状动脉综合征患者的卒 个体差异小等优点而受到广泛关注。各个多中心大规模临床研 中发生[12]及骨外科手术患者围手术期[13] 的血栓形成亦具有 究均证实NOACs较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药 一定价值。 物能更有效地预防非瓣膜病房颤患者卒中及系统血栓形成，同 抗凝治疗的最主要并发症即为出血，尤其是严重出血、关 时能降低抗凝相关出血的风险，尤其是关键部位出血、致死性 键部位出血和致死性出血。尽管实验室和部分临床研究均支持 出血和颅内出血。然而，针对NOACs相关性出血，目前临床尚 NOACs 的出血风险较传统抗凝药物大大降低，但 RE-LY 试验 无可靠的预测指标，亦缺乏确切的特异性处理策略。本文针对 显示，达比加群高剂量组较达比加群低剂量组出血风险增加了 该类药物临床应用中的出血风险、监测指标及其相关性出血发 0.4%[8] ，ROCKET AF 研究中利伐沙班大出血和临床相关出血的 生时的处理策略作一综述。 [9] 复合终点事件年发生率达 14.9% ，AVERROES 研究和ARISTOTLE [10] 一、NOACs 代表药物的药代动力学特点 研究中阿哌沙班的出血事件年发生率则分别达 4.5% 、 达比加群（Dabigatran ）是一类非肽类直接凝血酶抑制剂， 2.13%[11] 。各地也相继报道NOACs 相关性出血临床事件，甚至 其前体达比加群酯经胃肠吸收后，能迅速转化成达比加群，通 是致死性颅内出血和严重消化道出血[14-15] 。因此，即使风险较 过阻止纤维蛋白原裂解成纤维蛋白，阻断凝血瀑布网络的最后 低，NOACs 出现出血后的相应处理策略仍然至关重要。 环节，从而抑制血栓形成。口服吸收后，1.25～3 h 达血药浓度 三、NOACs 的出血风险的影响因素及监测指标 [1] 峰值，半衰期为 12～14 h，且主要经肾脏代谢（80% ） 。利伐 影响 NOACs 药代学的相关因素均能引起其生物利用度、 沙班（Rivaroxaban ）能高度选择性和竞争性地结合游离或结合 药物活性、机体清除率等改变，从而影响药效及出血风险。对 Xa 因子从而抑制其活性。经胃肠吸收后，2～4 h 达血药浓度峰 于主要经肾脏代谢的达比加群（80% ）和利伐沙班（66% ），患 [2] 者肾功能状况对药代动力学起重要影响，而对阿哌沙班则影响 值，半衰期为 9～13 h，大部分