局部麻醉药脊髓神经系统毒性及其防治.docVIP

局部麻醉药脊髓神经系统毒性及其防治 郭建荣 宁波大学医学院附属李惠利医院 自1884年Koller首次把可卡因作为表面麻醉剂应用于眼科手术，继而是Einhorn于1905年合成了可行注射的局部麻醉药—普鲁卡因，至今有将近百年的历史了。目前，临床上常用的局麻药已有不下10余种之多。但诸多学者仍不断地在研究与探讨更为理想的局麻药，不仅要起效快，能满足不同手术所需的麻醉时效，且在有效的浓度内对局部组织或全身的毒性都很低。既可用于神经阻滞和椎管内麻醉，又具有表面麻醉之特点，麻醉效果应是完全可逆的。国内近年来应用蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞麻醉日益增加，连续蛛网膜下腔阻滞麻醉亦处于推广阶段，区域神经阻滞麻醉在原有数量上进一步增多。但近来局麻药引起脊髓神经系统毒性的报道日益增多，故此局麻药神经毒性亦成为麻醉学与疼痛治疗学领域所关注的重点。 一、局部麻醉药脊髓神经毒性的临床表现 局麻药应用于椎管内或周围神经阻滞，由于其主要作用于神经纤维或脊髓初 级神经元，因此局麻药神经毒性的表现主要以神经纤维或脊髓初级神经元的损伤为主。Pleym等在观察21例蛛网膜下腔或硬膜外腔应用布比卡因和利多卡因所致神经损伤的患者发现局麻药的神经毒性表现主要为：下肢疼痛、感觉异常、背下部及胸9水平以下疼痛、大小便失禁、勃起障碍、膀胱充盈感觉丧失、股四头肌麻痹。这些患者可分为两组，一组为可逆性改变，症状可在2周内消失，没有运动的缺损；另一组为不可逆的改变，即持续时间1月~ 4年，50%伴有运动缺损。 暂时性神经病学综合征(transient neurological syndrome，TNS)多见于蛛网膜下腔麻醉完全恢复后早期、其次为硬膜外腔阻滞麻醉，两者麻醉过程平稳顺利无殊，感觉异常或敏感系主要症状，多发于躯干下部，即臀、股、腿等处，多为双侧（亦可为单侧），以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放射，程度轻重不一。持续时间一般在蛛网膜下腔阻滞完全恢复后24小时内，少数可达2、5日甚至10日，此症状类似于硬膜外腔血肿或脊神经根损伤，早期鉴别诊断有一定困难。TNS真实病因目前尚不清楚，认为除与局麻药毒性有关外，病人术中体位、神经受压与牵拉、局麻药浓度高、肥胖等因素有关。有资料显示，在1349例麻醉手术病人中，其中117例术后发生TNS，发生率接近8.1%。而术中处于截石位者发生率为30%~36%，膝关节矫形术发生率为18%~22%，而仰卧位则为4%~8%，应用不同比重的单纯利多卡因者为1/7。 马尾神经综合征(cauda equinea syndrome，CES)常见于蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞后，尤其前者更为多见。其发病率远不如TNS高，但预后多为永久性神经运动与感觉功能障碍，给患者造成终身痛苦。在8501例蛛网膜下腔阻滞麻醉后出现永久性神经功能损害者3例，发病率为1/2834；1994年法国的一项调研结果显示，40640例蛛网膜下腔阻滞后病人，马尾综合征的发生率为1/8128。临床症状为椎管内阻滞恢复后，持续性肛周、骶尾区、阴囊与阴茎（大阴唇）、双或单侧下肢麻木、感觉减退；紧张性尿失禁或排尿困难、重者大小便完全失禁；双侧股四头肌或下肢肌肉无力，病程至少5个月至1年以上，甚至为永久性，据此研究半数以上病例与局麻药神经毒性有关。 二、局部麻醉药脊髓神经毒性产生的相关因素 1、局麻药的剂量 向羊或猴蛛网膜下腔单次注射不同剂量的2%利多卡因、0.75%布比卡因或3%氯普鲁卡因，7d后大剂量组有12只羊不能站立，尸解显示12只羊中有5只注药部位脊髓软膜下巨噬细胞浸润和神经脱髓鞘，另有2只单纯脱髓鞘改变；8只猴虽没有明显的神经功能缺陷，但有3只注药部位脊软膜下巨噬细胞浸润和脱髓鞘。此研究认为浓度一定时，蛛网膜下腔注入局麻药所产生的毒性与局麻药剂量有关。 2、局麻药的浓度 在大鼠蛛网膜下腔注入相同剂量不同浓度的利多卡因，观察鼠尾的压痛甩尾反应，发现5%与2.5%的利多卡因所致神经毒性相似，但均较1.25%的利多卡因严重。有人用蛙坐骨神经研究利多卡因所引起的不可逆神经阻滞，结果显示随着利多卡因浓度的增加，不可逆神经阻滞的发生率增加。有研究给犬蛛网膜下腔注射重比重不同浓度和剂量的布比卡因，结果证实随着布比卡因浓度和剂量的增加，神经组织损害的发生率也随之增高。 3、局麻药的比重 蛛网膜下腔阻滞时常用高浓度葡萄糖与局麻药配成不同比重的混合液，研究发现蛛网膜下腔应用重比重布比卡因时随浓度和剂量增加神经组织损害发生率增加，而轻比重的布比卡因则不发生脊髓神经毒性，因而认为毒性的发生与药物的比重有关。 4、局麻药pH值的影响 有人认为当药液pH值过低时可引起脊神经损害，且认为氯普鲁卡因pH值过低是其引起神经损害的原因之一。但也有研究对此持否定态度。 5、血管收