打通关节 架起异地就医桥.pdf

参保人员对异地联网就医的呼声渐强，社会各界对此也不乏广泛热烈的讨 论。但异地就医管理并非是地方医保机构凭一己之力能解决的问题，各地虽因 地制宜地开展了一些探索与尝试，但仍面临诸多问题。 打通关节 架起异地就医桥 ■文／陈丹沛 现代社会的特质之一是人 口的流动 员。通常包括 ：长期驻外工作人员和异 疗保险后，可能因工作变动，而存在异 和迁移，由于城市人 口的流动性加剧， 地安置的退休人员；短期驻外人员 (含 地就医和医保转移接续的需求。此外， 随之而来的是异地就医的需求不断增 因公出差和探亲人员)；转往统筹地区 由于医疗卫生资源的不平衡产生异地转 加，而现有的管理相对滞后，远不能满 以外医院治疗的人员等。 诊，上海有大量外地来沪就医的人员， 足异地就医需求，由此带来诸多矛盾。 上海异地就医的矛盾首先是老年人 其中就存在先垫付医疗费用再回统筹地 笔者试图从异地就医的制度难题入手 ， 口的流动和异地安置问题。目前在上海 区报销的问题。 结合各地 已经开展的实践，探讨加强异 定居的外省市退休人员约有 8万人 ，外 参保人异地就医面对的主要困难是 地就医管理的可能对策。 省市退休回沪人员及其外省市配偶有 医疗费结算问题。特别是重症患者，医 30万余人，他们的医保关系均在外地， 疗费负担已较重，而异地报销周期长、 需求迫切 存在异地就医报销 问题。其次是青年人 手续繁多，并且异地就医与本地就医的 异地就医人员，是指在统筹地区(不 的流动性加剧带来的问题。仅上海就有 报销 比例在一些统筹地区有所不同，更 包括港澳台地区和国外)以外就医的人 400多万持居住证人员，在上海参加医 加重 了参保人经济负担，甚至影响到 萧 军 摄 80 中国社会保障 ·2010年第12期 参保人的后续治疗。对退休后定居外地 和参保人员实时监控 ，减少违规就医行 的医疗费用参保人员直接与定点医疗机 或者因单位原因到外地工作的参保人而 为，提高医保基金安全性。在对参保人 构和定点药店结算；医保经办机构与定 言，由于地域往来限制，不可能经常回 的监管上，利用医保计算机系统实施门 点医疗机构和定点药店结算采取委托付 参保地报销医疗费用，也增加了经济负 诊 “两个异常”监管措施，即对 门诊就 款方式，通过省异地结算中心在全省联 担。 诊次数和医疗费用异常情况进行重点审 网软件系统统一生成结算数据，由就医 核管理。对定点医疗机构，通过预算管 地医保经办机构与定点医院和定点药店 政策与通道难题待破 理 以及医保监管队伍进行监督检查，查 结算付款，并对定额结算作了明确细致 面对异地就医难题 ，除了部分在医 处违规使用医保基金行为，依法拒付 、 的规定。同时，为确保异地就医明细数 保待遇较好的统筹地区定居人员希望同 追回不合理的费用。 据传送的准确性 ，福建省制定 了全省统 城同待遇外，其他参保人迫切希望解决 不同统筹地区的医保政策与制度的 一 的定点医院数据接 口规范，主要包括 的是医疗费用即时报销 问题，实现医保 差异，带来的问题是各地既难以在政策 入院诊断、出院诊断、手术编码等信息 结算的 “一卡通”。而这涉及到两个层 上进行协调，又难以在操作上统一、互 的住院病案首页传送数据规范，为医疗 面的问题 ：政策制度与结算通道 。 认