对基本医疗保险拒付标准及流程的探讨.pdfVIP

《中国病案》2O10年第 11卷第 11期 -55· 对基本医疗保险拒付标准及流程的探讨 100053 北京市 首都医科大学宣武医院医疗保险办公室 郭 娜 焦卫平 摘要 通过本病例在抢救中的治疗用药剂量、天数，分析当前医保政策中存在的不足，提出医保部门依据医学新进展新技术适当放宽支付 标准、组织专家集体讨论等建议，通过建立科学有效的付费结算机制，促进医、保、患三方利益的统一。 关键词 奥美拉唑；医保政策；拒付 Disa~ssionofRefusePaymentStandardandProcessinBa cM edicalh嘲l瑚IIlceGuoNa，JiaoWeiping，Thedepartmentofmedicalinsurance，Xuan— wnHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China Abstract analysisofthecurrentshortcomingsinmedicalinsurancepolicyfrom thisrescueinthetreatmentofpatientsinthedose，days，Com。 mentthatMedical insurnacesectorneedrelaxthestnadardsofpaymentaccordingtonew progressinmedicaltechnology，na dorganizatediscussionof expertgroup，thensuggestedthat~tablishsettlementmcehanism withscientificnadeffcetivetopromoteinter~tsoftheunityinmedicalcare，hospital nadpatient． Keywords 0meprazole；Medicalinsurnacepolicy；Refusepayment 某区县医疗保险经办机构审核我院某份医保病历时，提 识 ，临床研究的结果提示 ，某些用法需要尽快在说明书中修 出奥美拉唑注射液在使用中超出说明书规定的用量范围，按 改和补充，医保管理部门结合说明书的用法和 目前的学术进 照医保政策给予拒付，现将此典型案例诊疗过程、拒付情况 展 ，适当调整政策，合理支付这部分费用。对这种在很大程 以及专家点评情况介绍如下： 度上决定病危患者是否有机会生存的药物，应该放宽指征。 1 病历摘要 2．3 区县医保经办机构意见 患者男性 ，86岁，因 “头晕伴呕血黑便 1小时”于2009年 2．3．1医保政策 医保 中心病历审核，药品按照 E京市基本 10月21日23时来我院以急诊收入院治疗。入院诊断为：上 医疗保险和工伤保险药品目录》中适应症以及药品说明书适 消化道出血 ，应激性溃疡? 应症、用法用量支付基金。 1．1诊疗经过 患者入 院后经 胃管吸出暗红色血块约 2．3．2该患者使用奥美拉唑符合适应症 ，但是剂量远超过了 300ml，消化科会诊建议对症支持治疗 ，胃镜检查进一步明确 其说明书的剂量(一次40mg，每 日1—2次)，医疗保险基金 病因。患者家属拒绝胃镜检查，lO月22日1Am给予生理盐 主要是保证患者基本医疗，超出说明书的剂量医保基金不予 水500ml+奥美拉唑200mg以42ml／h泵入，冰盐水、凝血酶 支付。 人 胃管等治疗。l0月 22日4Am，患者又呕出暗红色血液 2．3．3拒付情况 ：拒付7天(21支)，共计 3003元。 1000ml，持续泵入奥美拉唑治疗 ，9Am患者未再呕血，未排黑 2．4 我院医保点评 医保办公室重点关注医保经办机构对 便。10月23日4pm，患者左侧肢体出现活动障碍 ，行 cT检 我院患者就诊后基金支付情况，不干涉临床医师治疗用药， 查示 ：两侧基底节及放射冠腔隙脑梗死。10月24日12时患 但是提醒医师要掌握医保的报销政策及 《处方管理办法》的