肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则.pdfVIP

北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) · 专 家 笔 谈 · 肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则 郭 卫 (北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京 100044) [关键词]骨肿瘤 ；恶性肿瘤；保肢治疗 [中图分类号]R738．1 [文献标志码]A [文章编号]1671—167X(2012)06-0824-04 doi：10．3969／j．issn．1671-167X．2012．06．003 恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，新辅助化疗及广泛性切除的理念 已得到广泛推广。保 肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法，新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤，有利 于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体 内化疗敏感性试验的信息。 恶性骨肿瘤的治疗 目标是不但要提高患者的生存率，而且要保存 良好的肢体功能。保肢手术的首要 目 的是避免局部复发，其次是尽可能多地保留功能。国内近20年来骨肿瘤的治疗已经取得了很大的进步，新 辅助化疗的概念、广泛性切除的原则和方法已在国内得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。 由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保 留了 有功能的肢体，又可达到局部根治的目的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方 向上都保留一层正常组织。治疗的关键在于选择适当的手术边界。复发率取决于手术的边界而不取决于手 术方式，如局部切除或者截肢。 1 化疗 近20年来，恶性骨肿瘤的治疗取得了很大进步，在很大程度上是由于化疗的开展及逐渐完善，特别是新 辅助化疗(neo—adjuvantchemotherapy)的应用。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨肿瘤，在开展化疗之前其 主要治疗方法是截肢或局部广泛切除和足量的放疗，这些治疗常导致患者终身残疾，生存率不足20％且局 部复发率很高，直到在治疗中增加了辅助化疗，患者的预后才有了实质性的提高。 辅助化疗一般是指在手术控制局部肿瘤后应用抗肿瘤药物来治疗可能转移至肺、骨骼、淋巴结和其他部 位的微小病灶。在大量的临床实践中已证明，辅助化疗对骨肉瘤、尤文肉瘤非常有效，5年存活率有了显著 的提高¨J。上世纪70年代，另一重大化疗进展是术前化疗的出现，随后称之为新辅助化疗，从此，化疗不再 是单纯为了提高患者的生存率、减少局部复发和转移率，同时也是为了提高保肢率。Rosen等Ll2I3指出，新 辅助化疗并非 “术前化疗+手术+术后化疗”的简单模式，它包含经术前化疗后对患者及肿瘤的全面评估： 要注意疼痛的减轻、肿块的缩小程度，以及影像学上病灶边界是否变得清晰、骨硬化是否增多、肿瘤的新生血 管是否减少等。术前化疗后对手术切除标本进行病理分级，化疗后肿瘤细胞坏死率大于90％的患者，其5 年生存率可达80％ ～90％；而肿瘤细胞坏死率小于90％的患者，生存率则低于60％ -5j，因此，如果出现后 一 种情况应调整术后化疗方案。 自上世纪90年代初 以来，新辅助化疗已成为骨肉瘤的标准治疗方案。新辅 助化疗能早期对微小转移灶进行治疗，对原发肿瘤也有作用，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤 对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息 J。 2 肌肉骨骼肿瘤的外科分期 (Enneking分期) 近年由于化疗、放疗、影像学检查以及重建外科的发展，改变了对恶性骨肌肉肿瘤以截肢为主的治疗方 法，促成了挽救肢体的可能和发展。如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外 △ Correspondingauthor’se-mail．bonetumor@ 163．corn 网络出版时间：2012-11-27 11：06：06 网络出版地址 ：http：／／www．cnki．net／kcms／detail／11．4691．R1106．003．html 郭 卫 肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则 ·825 · 科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。这一系统是Enneking 在 1986年正