内控：医保基金的制度安全网——医保经办机构内部控制体系建设的难点与对策.pdfVIP

医保经办机构内部控制体系建设的难点与对策 ■ 文 ／李上卫 吕春华 控机制是加强医保经办机构 自身 医保经办机构内部控制体系，是确保医保基金安全的必 建设、提高管理服务水平的客观 们称为医保基金的制度安全网；加强医保经办机构的内 需要，是防范基金风险、维护基 设，需要处理好授权无 度“”或缺失、控制与被控制、 金安全的本质要求，也是加强医 点、控制与创新等关系问题 ；有效的内控机制是建立在 保经办队伍廉政建设的重要制度 良好的内控环境基础之上的，包括坚持以人为本的管理 保证。 高经办人员的素质等；为确保 内控制度的贯彻落实，医 每一项医保经办工作都跟基 要相应地建立内控督查部门，对内控制度的执行情况进 金安全有着直接或间接的关系。 期地监督检查，并根据变化了的情况及时提 出修改完善 缴费申报与审核、定点单位的管 理、异地就医核准、医疗费用审 I-J~, 保经办机构建立健全内部控制机制，既是医疗保 核等诸多环节，都可能产生风险和问题。通过优化业务 I 险基金监管体系的重要组成部分，也是为有效防 流程 ，依靠流程之间的相互牵制和加强内部稽核等，对 范经办风险，保证法律和行政规章的贯彻执行、业务活 医保经办机构的各项业务、各个环节进行全过程监督， 动的规范有序、基金资产的安全完整等El标，对系统内 可以发现不同环节和岗位间出现问题的特点，从而找出 部的医疗保险管理服务工作进行规范、监控和评价而形 原因，做到事前有防范，事中有控制，事后有监督，进 成的 自我约束、自动预警、自行纠错机制。一般包括下 而完善制度体系，达到在制度上确保经办业务的真实性 列内容：组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、 和医保基金支付的安全性。 信息系统控制四方面。 这些共识反映了医保经办系统对建立和完善内控机 一 建立和完善医保经办机构内控体系的必要性 制的境界和 自觉性。这种境界和 自觉性正是这些年来医 对医保经办机构建立和完善内控机制的必要性 ，医 保经办系统内控机制不断完善、医保事业不断发展的重 疗保险系统的同仁早有共识。普遍认为，建立和完善内 要原因所在 。 这里，笔者认为还有一种认识应该强化，即建立和 得到落实。 完善内控机制是医保经办机构的法定义务。((中华人民