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泰康牵手佛山 实现四方共赢 ■ 文 ／李剑文 邹花妍 许 立 不仅可以在更大程度上满足参保人 于2007年7月起全面实现市级统筹， 根 健康保障的需求，化解参保人大病 城镇职工基本医疗补充保险制度也 2001年初，佛山市开始实施城镇职 医疗的负担风险，也是城镇职工基 由各区各自组织实施转为市级统筹。 工基本医疗保险制度，同时建立城 本医疗保险有效和必要的补充。佛 目前，全市补充保险费为每人每月 镇职工基本医疗补充保险制度 (以 山市从 2001年实施城镇职工基本医 4元，统筹基金最高支付 限额为6 下简称补充医保 )，采用商业补充医 疗保险制度起 ，即开始尝试这一模 万元 ／人 ·年，补充医保最高支付 疗保险办法，较好地解决了参保者 式，于2001年和2007年先后出台 佛 限额为24万元 ／人 ·年，参保人享 大额医疗费用问题。该制度运行 7 山市职工补充医疗保险试行办法 受医保待遇最高30万元 ／人 ·年。 年，尤其是 2004年 7月佛山市社保 和 佛山市城镇职工基本医疗补充 二 发展历程 保险暂行办法 ，规定由市社会保险 局与泰康人寿佛 山中心支公司合作 2001年 1月起 ，佛山市职工补 基金管理机构作为投保人，为参保 以来，建立健全了相关政策和制度； 充医疗保险由中国人寿保险公司佛 人集体 向商业保险公司投保；参保 规范了参保职工的就医行为、出院 山分公司承保，其中保险费每人每 人作为被保险人，其发生的超过基 结算和报销的方式；强化了对定点 本医疗保险最高支付限额的医疗费 月3元，统筹基金最高支付限额为 医疗机构的监管，有效降低了不合 用 由商业保险公司负责赔付。补充 5万元 ／人 ·年 ，补充医保最高支 理医疗费用的支出，深化 了对参保 医保保险费由佛山市医疗保险基金 付限额为 l0万元 ／人 ·年。由于对 职工的服务内涵，取得了医疗保险、 管理机构每月从参保人基本医疗保 医疗机构的违规行为缺乏必要的监 医疗机构、参保患者和商业保险公 险个人账户中提取，并按月向商业 督和制约，造成了参保职工就医 “小 司四方共赢的 良好局面，对医疗保 保险公司缴交；新参加基本医疗保 病大养、挂床住院、出院大量带药、 险创新管理作了有益的探索和实践。 险的参保人，社保机构从其缴费当 带检查、带治疗”等现象的发生， 一 、 基本模式 月起划付基本医疗补充保险费；参 补充医疗保险基金的运营安全面临 建立城镇职 医疗保险为主体 保人从享受基本医疗保险待遇之 日 十分严峻的威胁，甚至出现了严重 的多层次医疗保障体系是国家从维 起同时享受补充医保待遇。 的赤字。为此 ，承保的中国人寿多 护广大人民群众根本利益出发而作 随着社会保险事业的不断完善， 次要求撤消承保合同。 出的科学决策。职工补充医疗保险 佛山市城镇职工基本医疗保险制度 2004年7月，经过近半年的磋