8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析.pdfVIP

维普资讯 《中国病案~2004年第5卷第 12期 ·23 · 8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析 233015安徽蚌埠 解放军第 123医信息科 赵 萍 摘 要 统计2003年 1月 1日至 12月31日本院出院病例8561份．对照病案首页，门诊诊断与出院诊断，发现7951例首诊与出院确诊 完全符合，61o例首诊与出院确诊不符合．在不符合病例中内科系统 393例，占不符合例数的64．43％，外科系统217例，占不符合例数的 35．57％。现对门诊诊断与出院断符合率较高的情况及门诊诊断与出院诊断不符合的相关原因作如下分析。 关键词 门诊诊断；出院诊断；符合率 1一般资料 40岁被车撞伤 2小时右下肢肿胀，功能障碍，摄片未 病案质控人员逐月对出院病人的病案首页所列项 见肢体骨折．以右小腿外伤收住骨外科观察治疗，翌日 目归类分析，对门诊诊断与出院诊断符合、出入院确诊 上午。出现腹痛，腹部肌卫，听诊肠鸣音消失，腹部透视 符合情况、治疗效果(治愈、好转、未治、恶化、死亡)、住 膈下有游离气体，转普外科急诊剖腹探查为外伤性肠 院天数、住院费用、药品在住院费用中的百分比及三级 破裂。 查房的落实、各项讨论、医嘱在病程记录中的反映逐一 2．2．2接诊医生难以区分为哪一专科疾病 门诊多个 列表统计。全年 8561例出院病人中，门诊入院首诊与 风疹病人，由于接诊医生不是传染专科医生，对皮疹鉴 出院确诊完全吻合者7951例，占92．87％，不符合者仅 别不清，将风疹误当麻疹收治9例。 610例．仅 占6．23％。 2．2．3疑难病、罕见病难以短时间确诊 脊髓侧束硬化 2讨论 症误当脊髓 占位收治，红斑性肢痛症误诊为普通关节 2．1门诊诊断与出院诊断符合率高的原因 炎收治。脊髓栓系综合征误诊为腰椎间盘突出症收治 2．1．18561份病历质量全部为甲级病历。医院业务部 等。 门抓病历质量的力度一直很大，病历所需的各项讨论 2．2．4影像学的误导 由于CT、MRI等设备在中等以 必须齐全。三级查房的记录，主任医师、副主任医师、主 上城市已较为普及。病人在施影像学检查后，对影像学 治医师必须在记有自己查房记录的项 目下亲笔签名， 所描述的情况深信无疑。门诊病人拥挤时，病人拿着外 促使经管医师在处理病情时及时汇报请示。对疑难病 院一摞病历，前来要求住院，住院后经详细检查否定了 例的诊治讨论、术前小结。在落实记录的同时，提高了 原诊断。如髋关节疾病误为腰椎间盘突出症收治者，本 出入院确诊符合率。 院已有报道Ⅲ。这种 “先入为主”导致出入院确诊不符 2．1．2各科门诊 自己负责 本院各专科门诊医生 由自 合。 己的业务科室统管派遣专科收治病人。对El门诊。遇有 2．2．5疾病初发阶段没有典型症状和辅诊检查不明确， 疑难及专科交界病例，门诊医生会及时请示本科室上 先予入院，建议观察 多见于急性疼痛和某些传染病， 级医师，予以鉴别诊断。各临床科室每周均安排高级职 门诊收治时症状不典型。收入非对口专科 ，待明确诊断 称专家门诊 3—4次。提高了门诊确诊率。 后方转入对口科室。如急性胃炎收住内科 ，次 日因转移 2．1_3临床科医生基础学历普遍提高 近5年来进入 性右下腹痛诊断为急性阑尾炎转外科手术确诊。 临床科工作的医生，全部是军地大学本科毕业生，特招 2．2．6受经济利益驱动 不是本专科病，而冠以模糊诊 的医生全部是研究生、博士生。使得医生这一梯次，基 断收入本专科治疗。如胸痛待查入院，第二天便诊断腹