病案管理现状分析与对策.pdfVIP

维普资讯 《中国病案))2004年第5卷第 l2期 ·5 · · 病 案 管理 · 病案管理现状分析与对策 510120广州市 广东省 广州．?中山大学附属第二医院 梁翠群 钟志海 徐风琴 刘小珍 随着医疗卫生制度改革的深入，病案管理已经成 会导致不必要地医疗纠纷。 为医院管理的重要组成部分。病案是最能反映医院的 3．2 正在住院的病人需要复印病历的客观资料时，应 医疗质量，技术水平和管理水平，也是 “举证责任倒置” 根据具体情况，统一安排时间，由医务人员携带病历资 的重要依据。尤其在国务院颁布 《医疗事故处理条例》 料与患者一同办理病案复印手续。 的实施以来，怎样加大力度对病案全过程的管理，是我 《医疗机构病历管理规定》第十一条指出，住院病 们各类管理人员、医务人员面临的—个重要课题。 历因医疗活动，或复印、复制等需要带离病区时，应当 广东省卫生厅最近编印的 广《东省病历书写规范》 由病区指定专门人员负责携带和保管。然而，某些医院 一 书的病案管理规范将会推动我省的病案管理步伐。 的病案管理不规范，只强调工作人员少，不能应付太多 笔者最近就广州市几家综合医院管理的现状进行调查 工作量．患者需要医疗活动或复印病历资料时，没有工 了解．就有关问题进行分析和讨论。为提高病案管理的 作人员携带病历或陪同，这样可能会带来病历资料丢 理论水平和实际的管理能力，规范病案管理的模式是 失的后果。有些甚至在复印后不交还原件，只把复印件 非常必要的。 交给病区，这就违反病案管理规定，导致原始资料的丢 1环节中的病历管理与书写质量的管理现状 失。病人需要诊疗时，由家属携带病历，已是屡见不鲜 1．1各医院护士站的病历车基本上是开放的，夜班时 的事．这样家属对病历的翻阅查看，也是造成医疗纠纷 没有上锁。一个护士夜班时离开进行治疗操作，病历无 的—个因素。所以住院病历的医疗活动需带离病区时， 人看管，容易造成丢失。 应有医务人员负责携带。如不按规定执行，应用扣罚的 1．2 正在住院的病人需要复印病历无统一安排 ，有的 手段进行处理。把这一规定作为本医疗机构的病案管 医务人员直接将病历客观资料的原件交给病人外出复 理的内容来抓。 印，只要求病人用钱或身分证抵押。病人需要诊疗时由 3．3 病历形成过程 ，应加强临床医生对病历书写质量 家属携带病历。 的自我监控，责成各级医生认真执行 广《东省病历书写 1．3 某些医生病历书写质量差．自我监控能力不够， 规范》的各项规定与要求。 尤其未能按病历书写真实性、及时性、准确性和完整性 病历书写应当客观、真实、准确、及时完整，这是病 的规定要求进行，上级医生未能及时审核签字。 历生成乃至完成过程中的五大原则，需要体现在病历 1．4 病人出院后．病区各医生不能在三天内按规定完 内涵质量的全过程，也是病历环节质控的重点。新出台 成病历资料的书写及收集、整理。 的 广《东省病历书写规范》中病程记录书写要求的第三 1．5 病案借阅制度不完善，造成病案的损坏或遗失。 点指出：“上级医生查房记录需有查房医生 (或陪同查 2 环节质量和终末质量的质控管理现状 房的同级别医生)审核签名。”这一点强调上级医生查 2．1病历质量检查制度不完善．只流于形式，缺乏必要 房的客观、真实性，并通过上级医生签名认可，这样对 的整改措施。