普通外科专科化建设思考.pdfVIP

· 1767 · 2010年 12月第27卷第 12期 ChinJ · 论 坛 · 普通外科专科化建设思考 刘玉村 普通外科是外科学 的基础。纵观外科学的发展 近20年来，在传统普通外科的各分支领域 内，新 史，可以看到一个一个外科分支专业的发展壮大，自立 理论、新技术不断涌现，有的甚至完全改变我们 以往的 门户的过程。外科学之初始阶段并没有细分专业，只 传统理念。当今女性第 1位致死 的肿瘤——乳腺癌 ， 是用手术方法治疗疾病 的一门技艺。1809年 Ephraim 20余年前我们把它当作一个局部性疾病，治疗理念追 McDowell第 1次进行剖腹手术，1881年Billroth进行 求 “彻底”的切除，手术范围很大，乳癌根治术是标准 胃部分切 除、胃十二指肠吻合手术，1882年 Langen— 术式，时常还对一些晚期病例进行扩大根治术，这都是 buch行胆囊切 除术，1886年 McBurney开创 了阑尾切 在 “最大可承受治疗”的理念下的实践。现在学界已 除术治疗急性阑尾炎。19世纪后期Bassini和Halsted 经充分认识到乳腺癌是全身性疾病，更加注重系统的 几乎同时推 出了合乎解剖生理 的疝修复手术，瑞士 的 治疗方案，局部手术的范围越做越小，保乳手术的适应 TheodorKocher在 1895年开展了大量的甲状腺手术治 证不断扩大，“最小有效治疗”指导着治疗方案的进 疗甲状腺结节和 甲亢，1909年德国WahherKausch进 步。外科手术只占乳腺癌治疗的一部分，而辅助、新辅 行第 1例胰十二指肠切除术，AlexisCarrel发明血管吻 助 内分泌治疗、化疗、放疗方面的重要性正在不断得到 合技术 1912年获诺 贝尔生理学和 医学奖 ，1945年 共识。 Whipple首先进行 门腔分流手术，1951年发 明体外循 又例如直肠癌的治疗，20世纪90年代以前，外科 环技术，1954年 MmTay第 1次进行成功的肾脏移植手 医生对直肠的手术解剖认识不足 ，手术不规范，切除不 术，1962年 Sabiston用大隐静脉行冠脉搭桥手术，1963 彻底 ，术后复发率高达 20％ ～45％。1986年和 1993 年 Starzle第 1次成功进行肝脏移植手术，1967年 年，英国结直肠外科专家Heald先后发表论文，引入了 Barrard第1次进行心脏移植。在这一段外科历史中， “直肠全系膜切 除(totalmesorectalresection，TME)”的 我们看到 了血管、胸心外科 、泌尿外科 、移植外科起源 理念 ，厘清 了外科界对直肠解剖和手术操作的模糊概 和发展的脉络。而普通外科似乎是各专科从大外科剥 念 ，将术后复发率降低到5％。 离后剩下的一个集合 ，所 以有人戏称：“普通外科是剩 胃癌 的手术治疗，在全世界范 围内也经历 了长期 余外科”。目前在我国的医疗专业划分体制下，多数 的争论。以日本为代表的东方国家推崇以D2水平清 医院的普通外科业务范 围包含：腹部消化系统 (胃、 扫为主的广泛淋巴结清扫术式，起初西方 国家并不认 肠、肝、胆、胰)、甲状腺、乳腺、肛肠等疾病 的诊治，某 可，但逐渐增加的循证医学证据使得这一理念逐渐为 些医院普通外科 同时还兼管烧伤、血管外科等专业。 全世 界所接 受，最 新版 的美 国 国家 综合肿 瘤 网 随着国民经济水平 的发展、人 民生活水平 的提高 (NCCN)的指南(2010)也推荐在有经验 的中心进行 胃 和卫生事业的进步，普通外科常见疾病谱也在改变。 癌的D2清扫。一些手术细节，如主动脉旁淋 巴结清 虽然缺乏严格的流行病学调查，我们 日常工作 中感受 扫的意义也有了比较明确的结