合肥市跨年度医保住院病人结算及拨付方式的建议.docVIP

合肥市恢复乙类药品目录个人支付比例结算工作及特殊病按编码结算方案 主体思路 按照合肥市城镇职工保险政策调整要求，从2008年6月1日起，恢复乙类药品目录个人支付比例。同时从2008年6月1日起，特殊病的结算方式由原有的按照中文汉字匹配进行结算改为按照全市统一的特殊病医保编码匹配进行结算。 医保病人2008年6月1日以前发生医保费用按照乙类药品目录个人支付比例恢复之前的比例进行计算，2008年6月1日以后发生医保费用将按照乙类药品目录个人支付比例恢复之后的比例进行计算。 2008年6月1日以前入院的住院病人，在2008年6月1日以前产生的住院费用，由医院在2008年5月31日做一次在院结算，（注意：只办理住院费用结算，不办理出院），在2008年6月1日以后产生的住院的费用，将按照乙类药品目录个人支付比例恢复之后的比例进行计算。 2008年6月1日以前入院、2008年6月1日以后出院的住院病人，按照一个正常住院人次进行拨付。 合肥城镇职工医保特殊病在2008年6月1日以后，特殊病的实时结算方式将改为按照全市统一的特殊病医保编码匹配进行结算，各定点医疗机构原有的按照中文字符匹配的特殊病结算目录不再有效。 具体实施方案 由医院在2008年5月31日0: 00至23: 00上传所有职工医保住院病人的所有费用明细并办理在院结算，（注意：只办理住院费用结算，不办理出院），打印相应本次住院2008年6月1日恢复乙类药品目录个人支付比例之前住院费用的结算单。在此期间，医保中心允许医院免刷卡上传医保业务数据。 医保中心于2008年6月1日0: 00 至 23:00 对2008年6月1日恢复乙类药品目录个人支付比例之前发生的医保费用进行处理，处理期间医保系统将暂停接受定点医疗机构数据。 2008年6月1日正常入院的病人，医院可以在2008年6月2日- 2008年6月5日为其办理入院登记，入院日期为其真实的入院日期。 医保住院病人在2008年6月1日以后出院时，医院打印出本次住院2008年6月1日恢复乙类药品目录个人支付比例之后住院费用的结算单。病人本次住院共有2008年6月1日恢复乙类药品目录个人支付比例之前和之后两张结算单。 对于2008年5月31日23: 00后未办理在院结算的住院病人，在2008年6月1日0: 00点以后由医保系统自动在院结算2008年6月1日以前的医保费用，由此产生的医院本地HIS系统与医保信息系统数据差异，由各医院自己负责。 医保中心根据确定的拨付方案向医院做基金拨付。 医保中心2008年6月1日后恢复乙类药品比例的个人自付比例，因此在2008年6月1日0：00后，将不能对2008年6月1日以前发生的医保费用进行冲消和退费。 注意事项 注意：1）由于城镇居民医保和生育保险已经分别在2007年7月1日和2008年3月1日上线，请具有城镇职工医保、城镇居民医保和操作职工生育保险入院资格的医院在办理城镇职工医保在院结算的时候，只办理城镇职工医保病人的在院结算操作，不要误将城镇居民医保和城镇职工生育保险的住院病人办理在院结算。 2008年5月22日 恢复乙类药品目录个人支付比例及特殊病按编码结算时间表 时间 内容 备注 2008年5月31日 0: 00------23: 00 定点医疗机构对城镇职工医保住院病人进行在院结算操作。 2008年6月1日以前发生的明细费用必须结算前上传 2008年6月1日 0: 00------8: 00 2008医保系统数据备份； 医保系统暂停接受定点医疗机构数据。 2008年6月1日 8: 00------12: 00 对医院未能及时做在院结算处理的住院记录进行后台数据处理； 医保系统暂停接受定点医疗机构数据。 2008年6月1日 14: 00------18: 00 恢复乙类药品目录个人支付比例程序更新 特殊病按编码结算程序更新 医保系统暂停接受定点医疗机构数据。 2008年6月1日 18: 00------24: 00 医保系统定点医疗机构客户端运行测试； 医保系统中心结算部分运行测试。 医保系统暂停接受定点医疗机构数据。 2008年6月2日 0: 00 医保系统正式运行。 医保系统开始接受定点医疗机构数据； 值班电话：医保中心一科： 2637791 二科：2637794 信息中心局六楼（临时）：2619582 实达：3267877