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学生保险服务告知书 亲爱的同学：您好！ 为了便于您进一步明确中国人寿学生保险方案，请仔细阅读以下介绍： 投保险种 条款名称： 保险金额 保险费用 国寿学生儿童定期寿险(A款) 疾病和意外伤害身故 陆万元 100元/年 （按照学年制一次性收取） 国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险 陆万元 国寿附加学生补充医疗保险 住院自负、自费医疗费用 贰拾万元（其中不属于上海市城镇居民基本医疗保险范围内的住院自费医疗费用以10万元为限） 特定重大疾病医疗费用 罕见病特殊治疗药物费用 拾万元（其中苯丙酮尿症贰万元） 国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险 意外和一般疾病住院每天补贴20元，重大疾病住院每天补贴40元，累计补贴180天/年 【保险责任介绍】 一、国寿学生儿童定期寿险(A款) 在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任： 被保险人因意外伤害身故或在本合同生效之日起90日（按照本公司相关规定续保的，续保的保险期间不受90日的限制）后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。 二、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险 在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任： 1、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。 2、被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 3、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤，本公司根据《意外烧伤保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。 4、本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。 三、国寿附加学生补充医疗保险 在保险期间内发生的医疗费用，本公司按以下约定承担保险责任。 1、住院自负、自费医疗费用 被保险人按基本医疗保险就医规定在所属学校指定医疗机构或当地医保定点医疗机构一次或多次诊疗支出的住院医疗费用（床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费），本公司对其中属于上海市城镇居民基本医疗保险范围内的自负医疗费用在扣除基本医疗保险和其它途径已经补偿或给付部分以及起付线后，在保险金额内按100%赔付。起付线为：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。对其中不属于上海市城镇居民基本医疗保险范围内的自费医疗费用，在保险金额内按50%赔付。床位费赔偿金额以每天100元为限。 2、特定重大疾病医疗费用 本公司对被保险人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术，肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用，接受肾透析的住院医疗费用在保险金额内按100%赔付。 3、罕见病特殊治疗药物费用 本公司对被保险人因法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病Ⅱ病和苯丙酮尿症的治疗药物费用在保险金额内按100%赔付。 对于国寿附加学生补充医疗保险责任，若被保险人已参加“上海市城镇居民基本医疗保险”，被保险人申请理赔时须提供上海医保结算凭证；若被保险人未参加“上海市城镇居民基本医疗保险”，须由所属学校开具相关证明，并盖章。 四、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险 被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按约定住院补贴金额及被保险人实际住院日数给付住院补贴金，但每次住院给付以90日为限（若本次住院治疗与前次住院原因相同且前次出院日与本次入院日间隔不超过30天，则本次住院与前次住院视为同一次住院），每个保险年度累计给付以180日为限。意外和一般疾病住院每天补贴20.00元；重大疾病住院每天补贴40.00元。 2013年5月 学生以及学生家长意见：参加 不参加 学校：________________________________专业：__________________________________ 班级：_____________ 学生签名：____________________________学生家长签名：_________________________ 日期：_____________