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贵州省残疾人基础信息登记表 （个人填报用表） （征求意见稿） 表 号： 制定机关： 批准机关： 批准文号： 文 号： 有效期至： 行政区划代码： 贵州省 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 个人基本信息 个人情况 姓名 性别 男□ 女□ 民族 身份证号 本人照片 出生年月 政治面貌 籍贯 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离婚□ 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 技校□ 职高□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 户口类别 农业□ 非农业□ 户号 监护人姓名 监护人与本人关系 家庭人数 家庭拥有彩色电视机 是□ 否□ 家庭住址 邮编 联系电话 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 多重□ 是否持有二代残疾人证 有□ 无□ 残疾人证号 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 评定方式 医院评定□ 目测评定□ 其它□ 生活自理程度 完全自理□ 完全不能自理□ 部分自理□ 致残原因 先天□（遗传□ 非遗传□）后天□（意外事故□ 疾病□ 工伤□ 交通□ 军事□ 其它□） 未办证原因 不想办□ 怕影响个人发展□ 办证费用高□ 交通不便□ 网络不畅□ 流程繁琐□ 其他□ 家庭特殊情况 老残一体□ 一户多残 □ 其它□ 无□ 特长 声乐□ 器乐□ 舞蹈□ 绘画□ 书法□ 体育□ 写作□ 医务□ 按摩□ 陶艺□ 外语□ 编织□ 美容美发□ 农村种养殖□ 汽车美容□ 法律□ 摄影□ 计算机硬件□ 计算机软件□ 表演□ 烹饪□ 修自行车□ 修电器□ 修手表□ 园艺□ 其它□ 收入情况 个人上年总收入 元 个人生活来源 无□ 政府救济□ 社会救助□ 家庭供养□ 工薪收入□ 经营收入□ 离退休金□ 保险收入□ 各类赔偿收入□ 财产性收入□ 其它□ 家庭上年总收入 元 家庭经济状况 低于国家贫困标准□ 低于省级贫困标准□ 低于最低生活保障标准□ 当地政府认定低收入□ 其它□ 城镇残疾人人均可支配收入 元 农村残疾人人均纯收入 元 支出情况 家庭总支出 元 家庭消费性支出 元 家庭食品支出 元 家庭恩格尔系数（%） 教育情况 学业状态 学前□ 在校□ 毕业□ 肄业□ 未入学□ 其它□ 未入学原因 残疾程度较重□ 家庭经济困难□ 无特殊学校（班）□ 交通不便□ 其它□ 就读学校类别 盲校□ 聋校□ 智障学校□ 特殊教育学校□ 其它□ 就读班级类别 盲生班□ 聋生班□ 智障班□ 随班就读□ 其它□ 学校名称 是否享受教育补贴 是□ 否□ 奖励情况 教育专项补贴□ 助学金□ 奖学金□ 其它□ 就业情况 未就业□ 未就业原因 在校学生□ 离退休□ 料理家务□ 丧失劳动能力□ 毕业后未工作□因本人原因丧失工作□ 因单位原因失去工作□ 承包土地被征用□ 其它□ 是否进行失业登记 是□ 否□ 已就业□ 集中就业□ 按比例就业□ 个体就业□ 从事农村生产劳动□ 残疾人扶贫基地就业□ 公益性岗位□ 其它□ 用工形式 合同制□ 聘用工□ 临时工□ 工作类型 全职□ 兼职□ 是否有劳动就业能力 是□ 否□ 部分丧失□ 是否参加职业培训 是□ 否□ 技能等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 五级□ 六级□ 七级□ 八级□ 职业资格