開發中國家以社群為基礎的醫療保險項目 事實, 問題和觀點.docVIP

開發中國家以社群為基礎的醫療保險項目：事實，問題和觀點 Community based Health Insurance Schemes in Developing Countries: facts, problems and perspectives 作者：Guy Carrin 世界衛生組織 「醫療融資，開支和資源分配部」「政策實証和資訊小組」 《討論文件2003年第1號 EIP/FER/DP.E.03.1》 英語原文連結： /health_financing/en/community_based_health_dp_e_03_1.pdf 這份文件不是世界衛生組織的官方文件。世衛保留全部權利，唯文件之全部或部份可任由評審、撮出、複製或翻譯，但不能出售或作商業用途。 文件的觀點是署名作者的觀點，文責自負。文件納入B. Criel, W. van Ginneken, K. Kawabata, A. Mechbal, J. Perrot, W. Savedoff和 E. Villar的建議，謹此致謝。 （CC）（BY）翻譯：馬景文（自學書院，2006年） 譯註：這是一篇公開取閱的翻譯論文，根據「創作共用理念授權同意書」( /licenses/by/2.0 ) 的條款發表，並准許無限制使用，分發和以任何形式複製作非商業用途，但必須註明原譯文出處和譯者。 1. 引言 經濟資源稀缺，經濟增長緩慢或低迷，公營體系受到限制，組織能力低；以上可以解釋開發中國家（尤其是低收入國家，見註1）在設計適當的醫療融資制度時，依然是麻麻煩煩，爭論多多。早期有許多開發中國家向用家收費，為醫療照護收回成本，但一般這只是政府財政嚴重困難的應急措施。但是，大部份研究都提醒決策者用家付費對醫療需求的負面效果，特別是對赤貧人家的影響（2）。 醫療融資有另外的方法，讓使用服務和直接付費脫鉤，因此人們可以得到保障，特別是那些弱勢社群，無需去尋求其他應付辦法（3）。融資可來自一般稅收，和／或社會醫療保險供款。這些制度的核心特點是風險共同承擔，讓人們是按需求，而不是付費能力，就取得醫療服務。，沒有紮實的稅基，收稅的組織能力低，和納稅意識薄弱，就不容易開發一套以稅收融資的醫療制度。一直以來，社會醫療保險開始時是保障工人。要進一步把社會醫療保險（以下簡稱為社保）發展為全國性，覆蓋自顧人士和非正式體系，是特別花功夫。所以人們探索其他能夠繞過這些組織性問題的融資方法，包括社群直接參與醫療融資。 這篇文章集中討論社群層面組織的自願性醫療保險，或稱為以社群為基礎的醫療保險（簡稱為社群保險——譯註：不簡稱為社保制，因為這一般是社會保險制度的簡稱，尤其是社群保險是社保制的縮小版）。下一節討論執行全民覆蓋有困難，才會有社群保險。文章檢討社群保險迄今的表現。第三節介紹一個簡單的架構來分析證據。第四節利用這個架構來討論各國的實例，也分析影響社群保險表現的因素。第五節研究社群保險對醫療制度目標的影響。第六節是有關社群保險未來角色的觀點。第七節是總結。 2. 全民財務保障：執行的障礙 一般都認為以一般稅收，或社會醫療保險作為醫療融資，是達致全民覆蓋最有力的方法，在醫療照護成本方面，全民都得到足夠的財務保障。因此，我們以「全民財務保障」這說法更清楚表達全民覆蓋的真正目的。這制度也是對公平融資的回應：受惠人按能力付款，確保在有需要時得到醫療服務。以稅款為基礎的制度（簡稱稅基制）要求國民以稅款間接支付；社會醫療保險制度（簡稱社保制）要求工人和企業供款，一般以工資計算供款額。 許多開發中國家，尤其是低入息國家，在達致全民財務保障有困難，原因何在（4）？第一點，倚賴政府部份稅收的醫療制度，一般受到政府收入水平不足的限制。這即是說，只有部份人能夠得到服務；即使享有服務，一般也是不足夠。要擴大徵稅能力，大部份國家都有困難。經濟增長乏力，不足以支持有計劃地擴闊稅基。而且稅收是極度倚賴國際貿易和內部消費，入息稅和資產稅不多。如果人們較為接受多有多付的原則，在職人士和資產擁有者願意遵守稅例，國家是可以提高入息稅和資產稅。 第二點：要迅速轉向社保制也是同樣困難。要求不同的伙伴接受社保制的基本原則——承諾不論供款，受惠人有同樣的醫療需求時，就得到相同的醫療服務福利——是特別困難。事實上，如國家的收入和資產分配極不公平，問題更是尖銳；中產階級和有錢人不願意供款較窮人為多。 再者，政府可能還沒有必需的管理工具去組織全國性的社保制，往往因為道路不足，電訊和銀行服務不發達而難上加難：防礙社保制收集供款和安排索賠支付，管理資金和資產，以及監控必要的醫療和財務資訊。 政治不穩定，隨之而來的是經濟不穩定，影響醫療體系的穩定發展；稅基制和社保制同樣受影響。而且，沒有強而有力的政治支持，要加稅來推動社