细菌学培养阴性的关节假体周围感染.docVIP

细菌学培养阴性的关节假体周围感染要点： 1.细菌学培养阴性的关节假体周围感染目前仍是临床诊断的难点。 2.怀疑假体感染的关节内分离感染病原体失败的原因很多，其中一个重要的原因是在获取假体感染的细菌培养物之前使用了抗生素治疗。 3.对怀疑假体周围关节感染的患者，在确切诊断假体感染前应当避免使用抗生素，或者在停用抗生素2周后对关节穿刺获取穿刺液进行细菌培养。 4.其他可以提高细菌培养阳性检测率的方法包括获取培养后将培养物快速转运至检测部门，将获取的组织培养物放置在合适的介质内，对假体进行超声裂解以获取假体上可能存在的细菌，延长细菌培养周期至2-3周。 5.对怀疑关节假体周围感染但早先关节穿刺培养未获取阳性结果的患者，其处置措施和阳性患者基本相同，在进行手术翻修时需获取至少3-5个组织培养标本。 6.生物学和分子学技术，如PCR等未来可以为关节假体感染的病原学诊断提供极大的参考价值。 ? 关节假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）是关节置换术后最为灾难性的并发症。尽管文献报道美国PJI的发生率仅在1-2%之间，但PJI是目前医疗保险人群膝关节置换术后翻修的首要因素，同时也是目前髋关节置换术后翻修的第三大原因。此外，关节假体周围感染的发生率呈现上升趋势，据估计到2020年，美国关节置换患者年PJI发生率可达到6万-7万人。 诊断关节假体周围感染需结合患者病史，体格检查结果，实验室及影像学检测结果。从可疑感染关节部位获取的体液或组织细菌培养结果可以指导临床上的抗生素选择，并帮助预测患者PJI后的功能预后。据美国骨骼肌肉感染协会发布的指南标准，PJI的定义为：从怀疑假体感染的同一假体关节内获取的体液或组织，至少有两个或以上的标本培养出同一类型的细菌。在临床实践中，有7-12%的患者，尽管有PJI的临床表现，实验室和影像学检测结果也提示PJI，但是其细菌培养结果阴性，这类患者是PJI临床诊断和治疗的难点。 细菌培养的假阴性结果不仅影响临床中抗生素的使用，而且因诊断不明确，可能会对患者和医生造成困扰。治疗细菌培养结果阴性的PJI的策略是针对假体感染最为常见的细菌应用广谱或联合使用抗菌素。但这样的治疗措施带来的后果是：抗生素的副作用增加；常规的抗生素并不能覆盖真菌或少见细菌感染；在某些情况下可能诱导细菌的抗生素耐药性。因此，采取合理的方法尽可能的获取PJI感染病原体信息对临床诊断和治疗非常重要。 PJI细菌培养阴性的原因 文献报道PJI细菌培养阴性的概率在7-12%之间。早先研究发现了和细菌培养阴性相关的多个潜在因素，其中最为重要的因素是在获取感染关节内的细菌培养的标本或组织之前就使用了抗生素。Trampuz等人发现，无论使用何种抗生素，在抗生素停用2周内进行的细菌培养的阳性率较低。Berbari等人在对60例细菌培养阴性的PJI患者的研究中发现53%的患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。若患者感染状况允许，则推荐在停用抗生素2周和获取细菌培养的标本，该方法可提高细菌培养阳性检出率；对部分生存条件较为苛刻的细菌，延长抗生素停用的周期可以提高检出率。 此外，在获取培养和关节滑囊液前使用抗生素治疗可以影响关节滑囊液的白细胞计数和分类，而白细胞计数对诊断PJI非常重要。同时，研究发现，关节置换术后的引流留置时间较长也会降低后期细菌培养的阳性率，这可能和留置引流管会相应延长临床使用抗生素的时间相关。 细菌培养技术也可能影响细菌培养的结果。 PJI假体感染的细菌培养结果阴性另外一个可能的原因是传统的细菌培养方法并不能检测包被在生物膜内的感染病原体。假体感染时，病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内，可以逃避宿主的免疫系统监测。研究者估计，这一包被的病原体对抗生素的抵抗力较蜉蝣行的病原菌高1000倍以上。在慢性PJI中，大部分的病原微生物均存在于生物膜中，并附着与假体表面和周围组织，而病原菌的培养依赖单独浮游病原菌，这也是PJI患者感染培养检出率较低和血液中炎症感染指标升高不多的原因。 PJI诊断时的细菌培养基种类和分离方法等也会显著影响培养的结果。非典型的病原菌，如真菌，分支杆菌在常规的厌氧或需氧培养基中并不能很好的生长，而疮疱丙酸杆菌和其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌培养分离时间需要1-2周。 细菌培养组织标本获取的方法和转移至实验室的过程也可能影响培养结果。从关节内非感染部位获取的组织标本，转移标本过程的延迟使得标本脱水，转移过程中将标本暴露于极端的温度中等均可能造成培养结果的假阴性。 细菌培养穿刺液获取的过程也可能影响检测结果。在获取穿刺液时，通常在关节内注射局部麻醉药物以减少患者的疼痛，但是局麻类药物可能会影响细菌增殖。术中使用抗菌物冲洗感染关节获取的液体培养标本也会降低细菌培养阳