中国医疗服务供方支付制度改革：国际经验的启示.docxVIP

58414中国医疗服务供方支付制度改革：国际经验的启示概要本文分析了中国供方支付制度改革的现状和未来发展趋势，以及促进当前改革的新做法。 文章先是简要介绍了大体情况和背景，然后是两个具体的问题—按病种付费的支付体系和其它形式的政府预算支付体系。文章接着分析了在中国和外国行之有效的方法。文章最后探讨了中国可以吸取的经验和下一步的举措。 背景 2003年非典爆发以后， 政府对公共卫生服务的投资迅速增加。 2003年实施了新型农村合作医疗制度， 并扩大了城市职工基本医疗保险的覆盖范围。 2007年，城市居民基本医疗保险开始进入试点阶段， 为正式经济领域以外的人群提供服务。 社区卫生服务获得了更多的财政和政治支持。2006年高层国家领导人承诺建立覆盖全体居民的基本医疗服务制度。 很多政策工具和改革已开始实施，以提高新型农村合作医疗制度，城市职工基本医疗保险和国家卫生预算投入的效率。 这些措施包括新的供方支付制度，降低药品价格， 基本药物清单， 控制高科技技术的增长， 以及加强基本医疗体系。 近年来，支付体制改革主要集中在两个方面-——首先在新型农村合作医疗制度和城市职工基本医疗保险及一些医院中采用的按病种付费的方式； 其次是改革政府对基层卫生服务机构的预算拨款方式。 该报告分析了这两项改革对医疗服务的成本控制，服务利用和服务质量的影响。 按病种付费的支付体制 这种方式的常见问题是涵盖的疾病种类有限，新型农村合作医疗制度和城市职工基本医疗保险都存在这个问题。 如果涵盖的疾病种类过少， 成本控制的总体效果就会很有限。 医院的申报部门可以“操控”支付方， 把上报的疾病说成是可盈利的病种， 而当治疗成本超过病种最大限额时又把这些疾病划分出按病种付费的种类之外去。 按病种付费的支付方式可以控制治疗费用，至少可以减少病人自付费用。 但是这也引发了对医疗质量的担忧。医疗服务提供者可以采取诸多不同的策略，比如缩短病人住院的时间，反复多次住院，让本不需住院的门诊病人入院治疗以及提供不合理的服务。 因为可能发生以上情况，在评估按病种付费的效果时，必须要考虑到整体的医疗支出情况。降低按病种付费的那些疾病的费用并不会降低所有疾病的费用， 因为按病种付费的疾病的费用可能会转移到不按病种付费的疾病上。陕西镇安就是一个例子，按病种付费外的疾病的医疗费用迅速增长。还没有针对成本转移行为的有效研究，但是按病种付费的疾病种类较少的支付体制不太可能会对总体医疗费用的降低产生太大的影响。 与按项目付费相比， 按病种付费的支付方式的另一个隐忧是用于治疗按病种付费的那些疾病的资源使用降低。 即使新型农村合作医疗及城市职工基本医疗保险加以监督并调查病人的满意度，服务质量也不一定会改善，因为医疗服务提供者，监管者，支付方和病人之间的信息不对称依然会导致这些群体的动力不一致。因此，需要对这个问题进行更加系统的评估。 未来发展：按病种付费还是按疾病诊断相关组系统(DRGs）？ 按病种付费有三个方面的要素使得其很受欢迎。第一，和DRGs相比， 该体制易于设计，开发和管理。组织者可以选择一些种类的疾病来建立这个体制，而DRGs系统下，分类变得更加复杂，因为要把各种疾病细化成不同的支付疾病诊断组别。单个医院就可以实施按病种付费，而DGGs系统， 通常需要第三方的涉入，或者是政府部门，或者是保险商。DRGs系统需要十几万个案例的数据，这就意味着新型农村合作医疗和城市职工基本医疗保险需要不断地进行大量的数据搜集和分析。 第二， 要完全实施DRGs系统，医院的信息系统必须要进一步的更新。农村的合作医疗数据系统有了很大的改善，但是编码预留空间和诊断类别的编码数据仍不足够。 如果只有一小部分疾病被涵盖，或者是没有展开支持新支付体系的其它方面的配套工作，按病种付费的试行效果就不会理想。 管理不善，信息系统发展滞后都会影响按病种付费的支付体系的试行。 最后， 现在的激励措施使得入院治疗的人数增加。 DRGs和按病种付费的支付方式可能需要和对医院的总额预算支付相“结合”，这种做法已经在重庆试行。 其它形式的政府预算支付方式 在2000年代后期，中国实行了众多政府卫生预算的改革，尤其是在城市地区。开发其它的政府预算支付方式是为了提高卫生服务质量，提高卫生服务的合理利用率，增加公众的满意度和合理利用资源，减少成本。 一种叫做收支两条线（SRE）的会计方法最近很受青睐。 根据收支两条线的管理方法，医院业务收入都上交给政府的财政机构，并入到政府预算资金中， 再按政府卫生预算拨付。从财政部门划拨到卫生服务机构的资金数额将通过考核， 或者是按照固定的百分比划拨。针对收支两条线管理的效果的研究还很少，部分原因是它的实施时间很短， 但是收支两条线管理对医疗成本， 医疗卫生工作者的行为，卫生服务利用和公众满意度似乎都产生了积