产后肛门失禁相关因素研究进展.docVIP

产后肛门失禁相关因素研究进展 陈　姗,秦君璞　综述,张帝开　审校(中山大学附属第六医院 　　【摘要】产后肛门失禁是最严重的阴道分娩并发症之一,严重威胁女性身心健康。产后肛门失禁的发病机制以肛门括约肌损伤以及会阴神经损伤为主。高危因素主要包括器械助产和巨大胎儿。诊断方法包括有肛门视诊及直肠指检、腔内超声检查、直肠肛管测压和问卷调查。治疗方法有外科手术治疗和保守治疗。预防肛门括约肌裂伤是避免发生产后肛门失禁的关键。 　　【关键词】　孕妇;分娩;肛门失禁 　　产后肛门失禁是最严重的阴道分娩并发症之一,表现为不可控制地肛门排气、排液、排粪渣,包括早发肛门失禁和迟发肛门失禁,前者为分娩时即刻发现并诊断;后者为分娩后一段时间出现并诊断。其发生的主要原因是盆底肌和肛门括约肌损伤的结果。近年来,随着对女性产后生活质量的关注,发现女性肛门失禁的发病率远比我们想象的多,女性经历妊娠以及分娩过程中所产生的一系列变化导致肛门失禁的发病率高达13% ~20%[1]。本文就产后肛门失禁的发病机制、高危因素、诊断方法、治疗手段等进行综述。 　　1　产后肛门失禁的发病机制 　　1. 1　肛门括约肌损伤　是产后肛门失禁最常见、最重要的原因。肛门括约肌损伤包括明显的和隐性的肛门括约肌断裂,其中隐性肛门括约肌损伤是指临床不易发现,而仅依靠超声显像检查出来的肛门括约肌撕裂,大部分发生于初产妇。产时、产后发生的会阴裂伤伴显性括约肌损伤的发生率虽仅为1% ~9%,但隐性括约肌损伤则高达18% ~35%[2]。一项随访6年的研究表明,肛门括约肌缺损可发生在阴道分娩后临床上没有任何肛门括约肌撕裂征象的产妇[3]。 　　1. 2　会阴神经损伤　主要发生在阴道分娩中盆底神经的拉伸和第二产程胎头下降和接下来的胎儿娩出过程当中[1]。 　　1. 3　迟发的机制　产时肛门括约肌隐性断裂是迟发性肛门失禁的主要原因。此外,产时阴部神经损伤以及绝经后的激素缺乏和组织衰老,也与迟发肛门失禁有关[2]。 　　1. 4　个体的因素　部分健康个体存在盆底神经功能性不均匀分布,并可导致肛门括约肌的神经分布不均匀,这在通常情况下无临床意义,但在产后肛门括约肌断裂后则会明显加重肛门失禁的症状[4] 　　2　产后发生肛门失禁的高危因素 　　产后发生肛门失禁的高危因素,主要是器械助产 　　(包括产钳助产和胎头吸引器助产)、巨大胎儿。此 　　外,产后发生肛门失禁的高危因素还有:第二产程延 　　长、枕后位、产程诱导、胎心率异常、分娩时母亲的体 　　位、母乳喂养、肛门性交和多胎分娩[1, 2],以及产妇年 　　龄较大、过期妊娠等[5]。而择期剖宫产可预防盆底损 　　伤的发生以及防止进一步发展为肛门失禁。 　　2. 1　器械助产与会阴侧切缝合术　器械助产以及常规认为是防止会阴及肛门括约肌撕裂的会阴正中切开术,是公认的会阴Ⅲ度裂伤和肛门失禁的最重要的危险因素[6]。而产钳助产较胎头吸引器助产有更高的肛门括约肌撕裂发生率[5]。单纯性会阴侧切术对会阴有保护性,而会阴侧切术同时使用器械分娩(特别是产钳助产)则明显增加肛门括约肌撕裂的风险,辅以硬膜外麻醉的产钳助产和会阴切开术的会阴Ⅲ度裂伤和肛门失禁发生率更高。因此,为了减少会阴Ⅲ度裂伤和肛门括约肌撕裂的发生,对于巨大儿的器械助产更应该避免[7]。 　　2. 2　再次分娩与肛门失禁　再次分娩并不降低肛门括约肌撕裂的风险。之前曾有肛门括约肌撕裂史的经产妇,再次发生肛门括约肌撕裂的风险升高了3倍。而剖宫产后阴道分娩的经产妇,肛门括约肌撕裂的风险与初产妇相似[8]。 　　3　产后肛门失禁的诊断 　　肛门失禁诊断方法包括肛门视诊及直肠指检、腔内超声检查、直肠肛管测压、问卷调查。 　　3. 1　肛门视诊、直肠指检　此法简单易行,能及时对肛门内、外括约肌功能给予准确的评价,但不能检出缺失少于90度角的肛门外括约肌损伤。 　　3. 2　腔内超声检查法　产后肛门括约肌损伤后进行肛门内括约肌缺损的腔内超声检查,包括测量括约肌缺损的位置、厚度、长度,可以预测肛门失禁[9]。这种超声内镜缺损评分在产后1周内是变化的,在产后1周后到1年内使用最适合[10]。产后肛门括约肌缺损的超声检出率为19% ~67%,其中单纯肛门内括约肌缺损仅占2%[11]。 　　3. 3　直肠肛管测压法　是直肠肛管功能的检查法,是检测肛门括约肌缺损的敏感指标。括约肌缺损的产妇肛门静息压明显降低[12]。 　　3. 4　问卷调查法　最常用的问卷调查法包括肛门失禁严重性指数(Fecal Incontinence Severity Index,FISI)和Wexner肛门失禁评分。肛门失禁严重性指数敏感性最低,有、无括约肌缺损患者的肛门失禁严重性指数相近,只有明显括约肌缺损的产妇肛门失禁严重性指数才有所下降[12]。采用Wexn