咸阳市男性不育成因分析.docVIP

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2017-09-09 发布于重庆
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咸阳市男性不育成因分析调查问卷前言本调查问卷的主题是对咸阳市男性不育患者影响生育能力的相关个人生活习惯及病史的收集，是我院泌尿外科承担的省级科研项目。其主要目的是对咸阳市男性不育患者的成因进行采集、统计、分析，明确我市男性不育患者导致不育的高危暴露因素和主要成因，从而能够对我市男性不育的预防提供指导意义；另一方面，本研究也能为我市计划生育起一定的参考作用。本研究的主持者及参与者向您郑重承诺：您在本调查问卷所涉及到的所有的个人隐私信息，我们有义务也有责任为您保密，仅用于本研究的统计分析。本研究的主持者及参与者对您的参与及对本研究项目的支持表示衷心的感谢！姓名：性别：年龄：职业：籍贯：联系电话: 电子邮箱：家庭住址： 1、结婚后在未采取任何避孕措施的前提下，达多长时间不育：一年　　二年　　（您是否有的生活习惯？您是否有酗酒的生活习惯？酗酒））您是否有各系统疾病病史？无　糖尿病　结核病　慢性呼吸道疾病　胰腺纤维囊性病　神经系统疾病　其他报yq126.com 燕群峰电子版下载：/ 科研教学栏目，如需解释请昌国联系。咸阳市男性不育成因分析调查问卷 2