限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理.docVIP

限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理 北京解放军总医院 麻醉手术中心 张宏 正常人体的肺功能依赖于呼吸系统的正常解剖结构和正常的呼吸生理变化。临床上通常测定血气和肺功能来反映患者肺功能的状况，其中肺功能测定中不同参数的相应变化反映了不同类型不同程度的肺功能障碍。由于各种原因所引起的以肺总量减少、限制性通气不足为主要特征的一类疾病称其为限制性肺病。 病理生理：呼吸肌活动障碍、胸壁和肺的顺应性降低导致肺泡扩张受限，肺泡通气量即有效通气量不足是限制性通气不足的主要发病机制，而由于原发病变部位不同，且并非均匀对称，故限制性肺病常同时伴有程度不同的气体弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调的病理生理改变。 正常情况下，尽管机体肺泡通气和肺血流灌注分布不均匀，但其良好的匹配和协调的比例是维持正常气体交换的前提。机体自主呼吸时，每次吸气包括分布在肺泡及生理死腔的气体，通常两者通气之比为2：1，而后者主要受有通气但无灌注的肺泡死腔的影响，当死腔通气增加时，首先影响CO2 的排出，有资料表明，死腔通气量大于分钟通气量的80-90%时，才影响到氧合。相反，有灌注的肺泡若无通气或通气不足，则形成绝对生理分流或静脉血混合的分流效应，当分流增加时，首先影响动脉氧合，只有当分流量超过心输出量的75-80%时，CO2的排出才减少。 缺氧和CO2 蓄积可分别通过刺激外周颈动脉体和延髓呼吸中枢的化学感受器产生相应的呼吸驱动效应和心血管效应。其中PaCO2的变化所引起的通气调节反应（潮气量和呼吸频率增加）非常迅速，而只有当PaO2低于60-65mmHg时，外周化学感受器的神经活性才明显升高，产生分钟通气量的增加。限制性肺病由于肺泡通气不足，肺顺应性降低，通气/血流灌注比例失调，造成缺氧或并CO2蓄积，同时由于肺泡扩张受限，其通气调节只能增加呼吸频率以提高分钟通气量。低氧和高碳酸血症可进一步引起肺血管收缩。 病因及临床表现：临床上引起限制性肺病的原因很多，包括脊柱胸廓外伤、畸形，气胸、胸腔积液、粘连性胸膜炎，纵隔急性炎症和肿瘤，神经肌肉病变，肺水肿、肺炎性实变和肺纤维化等，其典型的临床表现是浅快呼吸， 在肺功能评定中，限制性肺病的所有肺容量指标均成比例下降，VC、FVC、FEV1等均大幅度下降，或VC、TLC同时下降（见图1，2），相对于阻塞性肺病，FEV1/FVC保持正常。 其压力-容量曲线右移(见图3)，斜率压低； FRC减小，肺顺应性降低（0.02L/cmH2O,正常值0.1-0.2 L/cmH2O）。同时由于肺总量、残气量和肺活量减少，其流量-容量环缩小，但形状接近正常，相对于阻塞性肺病，肺容量和呼气流速峰值降低。 由于肺容量减少，通气血流比例失调，一氧化碳弥散能力降低。 临床上通常依据最大通气量占预计值%、余气量/肺总量%和时间肺活量1秒率%（正常值分别为： 75%、35%、70%）的异常变化幅度综合评定肺呼吸功能损害的程度（轻、中、重、极重） 。严重的限制性肺病常发生低氧血症和高碳酸血症，甚或肺动脉高压及相关肺疾病。临床上，限制性肺病常有其与原发病相关的特征表现，例如：神经肌肉病变引起呼吸肌衰弱的患者，常因咳嗽无力发生肺不张或肺炎。围术期，患者高龄、肥胖、妊娠、吸烟、合并有相关肺损的慢性病（糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和类风湿病等），以及麻醉药物、手术体位、术式（上腹部和开胸手术）、术后疼痛等均能加重限制性通气功能障碍。 3、围术期管理 限制性肺病由于功能余气量（FRC）较小，氧储备减少，耐受窒息的能力差，麻醉诱导时，即使预吸纯氧，在暂停呼吸后数秒钟也会造成动脉低氧，且发展迅速；而术中患者的体位，全麻的实施、胸腹部手术等都会使FRC进一步减小；此外过度肥胖、颈部活动受限的患者，常有困难气道问题。因此，对此类患者围术期呼吸功能的维护更加重要。 3．1麻醉前的正确评估及准备： 在充分了解病史及术前常规检查包括胸片、超声心动图等前提下，对患者作出正确的病情估计分级（ASA分级），并结合外科情况合适地评定患者麻醉耐受力，是成功麻醉和手术安全的基础。而对限制性肺病患者，术前呼吸功能的状态是决定患者麻醉耐受力的重要因素，包括术前呼吸功能的临床评估、肺功能测定和动脉血气分析三方面。 屏气试验和爬楼梯运动试验是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法，其中屏气时间在20秒以上，麻醉无特殊困难，10秒以下常不能耐受麻醉和手术；而患者在静息吸气状态下屏气时间40秒、呼气状态下30秒，以正常匀速登楼2-3层，较原基础心率增快15-20次/分，呼吸频率加快10-15次/分，临床上认为可以接受肺叶切除手术。当肺功能测定指标：FEV150%（2000mL），MVV50%，RV/TLC50%切PaCO245mmHg，提示患者肺功能严重受损，不能耐受全肺切除或术中单肺通气。若FEV11