分叉式髓内钉在肱骨干骨折中的应用.DOCVIP

临床医学论文-分叉式髓内钉在肱骨干骨折中的应用 ??????????? 作者： 新苏雅拉图，黄振起，乔生飞，吕福润，杨存虎，苏永春，郝建彬，付万有 　摘要:目的? 探讨肱骨分叉式髓内钉在肱骨干骨折治疗中的价值。 方法? 2002年3月至2004年4月，采用分叉式髓内钉治疗肱骨干骨折36例，男30例，女6例;年龄21～59岁，平均39.6岁。受伤至手术时间为3～17d。 结果? 36例均获3～21个月的随访（平均9.4个月），愈合时间为3～9个月（平均4.4个月），无桡神经损伤及内固定断裂等并发症。术后肩关节功能评分，优28例，良6例，可2例，优良率为94.4%。 结论? 分叉式交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有适应证广、符合髓内解剖形状、固定稳定、对血运无损伤、利于骨折愈合等优点。 ??? 关键词: 交锁髓内钉;肱骨干骨折;骨折固定术 ??? 肱骨干骨折是临床工作中较常见的骨折之一，过去常采用保守治疗及钢板内固定，虽获得了较好的治疗结果，但也暴露出固定时间长、功能恢复不良或骨延迟及不愈合等不良后果。 我院骨科自2002年3月至2004年3月采用肱骨分叉式交锁髓内钉（Branch Locking Intramedullary Nail，BLIN）治疗36例肱骨干骨折，均取得满意疗效。 ? 1 资料与方法 ??? 1.1 一般资料 本组36例，男30例，女6例;年龄21～59岁，平均39.6岁。手术时间为伤后3～17d，均为闭合骨折。骨折部位均在肱骨外科颈下3.0cm至鹰嘴窝上4.0cm之内。AO分型:A型18例，B型12例，C型6例。有2例合并桡神经损伤。闭合复位31例，切开复位5例（2例桡神经损伤行切开探查，1例伤后17d闭合复位困难，2例为桡神经沟处移位较大的骨折，为避免损伤桡神经行切开复位）。所有骨折均采用BLIN治疗，其中11例为钛合金钉。本钉为一种静力型空心自锁钉，由钉体、内心、螺栓、近端锁钉和钉尾封闭螺钉等组成，其直径为7、8、9mm三种，近端直径为9mm。手术中插入髓腔后先通过内芯的分叉顶出钉体远端自锁，近 端通过瞄准器用自攻型全螺纹螺钉进行交锁固定。 ??? 1.2 手术方法 病人平卧手术台，患肩垫高。取肩峰至大结节的纵行切口，切口长约3.0～4.0cm，纵行分开三角肌，显露肩袖并纵行切开，显露大结节。用曲柄锥在大结节顶点稍内侧，肱二头肌间沟后方5mm处开口，打通髓腔，插入导针至髓腔。C型臂透视下手法复位骨折断端，将导针送过骨折线，至鹰嘴窝上方2～3cm为止。新鲜骨折一般不需扩髓，对髓腔较窄的骨折用软轴髓腔锉扩髓，从直径7mm开始，每次增加0.5mm至合适直径为止。选用合适长度及直径的BLIN，钉体沿导针插入髓腔，髓钉通过骨折线后取出导针。继续将钉体插入至鹰嘴窝上方2～3cm，插入过程中维持复位，避免骨折断端分离、旋转及软组织嵌入。钉尾应置入骨皮质下0.5cm置入内心，拧入螺栓，使内心远端分叶从钉体远端两侧椭圆孔中顶出，支撑髓腔内壁，完成远端交锁。对骨折端分离者向近端击退髓钉，使骨折断端紧密嵌插，对粉碎骨折维持长度即可。再经近端瞄准器拧入近端锁钉，取出手柄拧入钉尾封闭螺钉，修复肩袖，缝合切口。 ??? 1.3 手术注意事项及术后处理 a）正确选择进针点，进针点偏斜则造成髓钉变形，骨折移位成角或骨折部位增加新的应力，甚至劈裂骨折;b）C型臂下复位并插入导针，不能盲目插入导针致重要神经血管损伤;c）切口应在3～4cm之间，过低则造成腋神经损伤;d）术前拍健侧1∶1比例的肱骨全长片，测量髓腔直径及所需髓钉的长度。髓腔直径7mm以上为适应证，钉长为大结节至鹰嘴窝上方2.0cm为标准;e）钉最好为插入，使用暴力击入则易导致劈裂骨折;f）合并桡神经损伤或桡神经沟部位骨折最好切开探查保护神经;g）尽量不扩髓或少扩髓，因为肱骨皮质较薄，过度扩髓导致血运破坏及骨质强度减弱;h）陈旧骨折切开断端清理及自体髂骨植骨为好;i）术后立即开始上臂肌肉收缩练习，3～5d后开始肩肘关节主动无痛性功能锻炼。 ? 2 结? 果 ??? 本组36例均获随访，随访时间3～21个月，平均9.4个月。均为二期愈合，愈合时间为3～9个月，平均4.4个月。无桡神经损伤及内固定断裂等并发症发生，2例术前合并桡神经损伤者术后3个月内恢复正常。术后根据美国Michael Reese医疗中心评分标准［1］ 进行肩关节评估，优（80～100分）28例，良（70～79分）6例，可（60～69分）2例，差（59分以下）0例。优良率94.4%，肘关节功能基本正常。 ?? 3 讨? 论 ??? 3.1 BLIN扩大了手术适应证 BLIN适合于肱骨外科颈下2.0cm至鹰嘴窝上3.0cm之间的各种闭合性骨折、Ⅰ度开放性骨折、骨折不愈合及病理性骨折［2～3］ 。本组2例多段骨折经闭合复