腹腔镜在肝脏外科的应用和进展.DOCVIP

临床医学论文-腹腔镜在肝脏外科的应用和进展 【摘要】腹腔镜技术现已广泛用于外科领域，有的已取代了传统的手术方法，成为首选。但腹腔镜在肝脏外科的应用仍处于幼年时期［1］。主要原因是肝脏血管丰富，腹腔镜下不易控制出血，肝门血流阻断困难等，使其应用受到限制，但并不是没有发展空间。随着腹腔镜技术的进步，手术方法的改进，腹腔镜器械的更新，并发症的防治和对机体生理干扰的深入研究，腹腔镜在肝脏外科的应用必将得到更大的发展。现就腹腔镜在肝脏外科的应用和进展作一综述。 ??? 【关键词】肝疾病；腹腔镜；综述文献 ??? 1腹腔镜在肝脏良性疾病上的应用和进展 ??? 1.1肝囊肿腹腔镜应用于肝脏外科是从腹腔镜下肝囊肿开窗引流术开始的。现在治疗肝囊肿腹腔镜已成为首选，主要方法有完全切除囊肿、开窗引流和腹腔镜超声引导下穿剌引流等。目前，一致认为对单发囊肿应用腹腔镜治疗是安全有效的［2，3］，但对其适应证尚有争议，这主要与其位置、大小、复发和诊断上的错误等有关。腹腔镜超声的应用可进一步确定诊断和发现深部囊肿，使腹腔镜在这方面的应用更趋完善。对多发囊肿的腹腔镜治疗目前意见不一，Schachter等［2］认为，对多发囊肿应用腹腔镜技术较难成功，他们治疗4例，其中1例复发，1例发生胆瘘。而Descottes等［4］总结了他们治疗囊肿的经验，认为是安全可行的，但需要丰富的外科经验和高腹腔镜技术水平，表明对腹腔镜技术治疗多囊肝方面的优缺点还需探索和总结。治疗肿瘤性囊肿普遍认为是安全有效的。Krjend等［5］总结了8例应用腹腔镜治疗肿瘤性囊肿的经验，认为腹腔镜下囊肿开窗并且广泛切除肝表面的囊壁后植入网膜瓣，可防止复发，用于治疗有症状的肿瘤性囊肿是很好的选择。术中仔细探查囊腔和组织活检可防止复发和误诊［6］。一般认为用于治疗先天性囊肿不适宜，除非保证能将所有的囊壁切除［7］。总之，腹腔镜技术在治疗肝囊肿方面在肝脏外科是最成功的，但仍有许多方面需要研究。 ??? 1.2肝寄生虫病腹腔镜技术治疗肝寄生虫病是可行的，其方法和肝囊肿不同，一般行肝切除术或囊肿及周围切除术，其结果评价和开腹手术相比正在进行多中心研究［８］。但对有活性的肝棘球蚴病，由于其复杂的血管、胆管连接和棘球蚴固有的特性，在目前的腹腔镜技术下治疗较困难［９］。 ??? 1.3肝血管瘤和其它良性肿瘤随着腹腔镜技术的发展，治疗肝良性肿瘤的成功报道越来越多。但在病例选择方面还有分歧。Bengisun等［10］报道２例腹腔镜巨大肝血管瘤切除术，指出依照血管瘤的位置和大小进行肝血管瘤切除术是可行的，并具有开腹手术不具备的优点，如并发症少、术后住院时间短、出血少等。Descottes等［1１］回顾分析了18个欧洲外科中心从1992至2000年87例肝良性肿瘤行腹腔镜切除术的经验，认为对位于肝左叶和肝右叶前部的良性肿瘤是安全有效的，但需要严格的病例选择和专业的肝脏外科和腹腔镜外科技术。对有症状的肝良性肿瘤可优先选择腹腔镜，对无症状的良性肿瘤可用腹腔镜行组织活检诊断或切除术［12］。但Rcosei等［13］认为，对任何位置的肝良性肿瘤都可用腹腔镜技术切除。 ??? 2肝癌 ??? 腹腔镜对肝癌治疗相对滞后，相关报道不多，这主要受肝血管丰富，腹腔镜下出血难以控制和肝门血流阻断困难，肝切缘癌组织残留，肝癌转移和复发等因素的制约。Biertho等［1４］总结了1991至2001年102例腹腔镜下肝癌切除术的经验，认为在严格的病例选择情况下，比开腹手术有并发症少和死亡率低等优点，但结果尚需前瞻性的随机实验研究证实。Gigot等［15］总结了欧洲11个外科中心的经验，1994至2000年共为37例患者施术，其中10例为HCC，27例为肝转移癌，癌灶平均大小为3.3cm。89%位于肝左叶和右叶前面，HCC患者术中输血、应用肝蒂阻断、中转率和并发症显著增高，外科切缘孔1cm的为30%，HCC的2年生存率为44%。认为小肝癌、位于肝右叶前部的HCC，可用腹腔镜切除肝癌，但最终结果需要专业中心评估。Fong等［16］回顾分析了1998至1999年多中心腹腔镜肝癌切除术的病例资料，从其成功率、中转开腹的原因、失血量和切缘肿瘤组织残留、并发症和住院时间等方面进行评价，认为在严格选择病例的情况下，腹腔镜或手辅助腹腔镜肝癌切除术是可行的，对局限在肝左叶和肝边缘的肿瘤，比开腹手术有潜在的优点［1719］。手辅助腹腔镜技术解决了腹腔镜肝癌切除术的许多问题，如止血困难，肝门阻断困难，肿瘤边缘切除不够等［20］，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展。其治疗肝癌有许多优点，可使操作便利，减少应激因子，暴露好，能立即有效的止血和使术者有触摸感［21］。有利于运用腹腔镜超声（LUS）甚至可行半肝血流阻断术［22］。但手助腹腔镜肝癌切除术和常规开腹肝