股骨粗隆间骨折治疗方法进展.DOCVIP

临床医学论文-股骨粗隆间骨折治疗方法进展 【关键词】? 股骨 ??? 股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好发于老年人，多与骨质疏松有关。随着社会的老龄化，该骨折的发生率有逐年上升的趋势。临床常用的Evans分型将顺粗隆间线的定义为Ⅰ型，逆粗隆间线的定义为Ⅱ型，Ⅰ型又分为4个亚型［1］。国内外关于股骨粗隆间骨折的治疗方法报道有很多，现将其综述如下。 ??? 1? 保守治疗 ??? 保守治疗是一种古老的方法，自被认识能用做股骨粗隆间骨折以来得到广泛的应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：(1)有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；(2)系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；(3)于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；(4)于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证［２］。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术的创伤，却迫使老年患者长期卧床，容易发生致命性的并发症。老年人长期卧床不利于肺的扩张和及排痰，容易发生坠积性肺炎，这也是老龄股骨粗隆间骨折致死的主要原因。另外长期卧床牵引还可伴有下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形愈合等并发症的高发生率。 ??? 2? 手术治疗 ??? 因粗隆间骨折保守治疗有诸多并发症，20世纪60年代AO／ASIF学派兴起后，内固定治疗逐渐成为粗隆间骨折治疗的首选治疗。手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，减少因长期卧床带来的各种并发症及尽快恢复功能［３］。骨折能否牢固固定取决于：（１）骨骼质量；（２）骨折类型；（３）骨折复位质量；（４）内固定物的设计；（５）内固定物在骨骼中的置放位置［４］。粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类。 ??? 2.1? 外固定支架 ??? 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。Parker等［5,6］对2002年以前的研究进行循证分析，以滑动髋螺钉为参照，比较滑动髋螺钉与其它髓外钉板结构内固定物及外固定器治疗囊外髋部骨折的效果，发现外固定器手术创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。此手术属于微创手术，手术时间短，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固定可靠，外固定支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的挤压，克服了影响骨折愈合的内翻剪力；近端2针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼可能性大大减少；术后患者即可在床上活动，便于护理。缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感染；有患膝屈曲受限等并发症发生的可能［７］。 ??? 2.2? 多枚钉 ??? 胥少汀等［８］认为多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代，有钛合金螺钉和不锈钢螺钉之分。空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁性及有更高的抗疲劳能力；术后可进行MRI、CT检查；植入人体后可以长期留存体内。多枚空心螺钉呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，稳定性好。此法可采用局麻小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法内固定强度低，可用于Evans Ⅰa、Ⅰb型稳定型骨折，但对于其他骨折类型，由于固定不可靠当视为禁忌，对身体条件太差、风险大者手术则应慎重对待。 ??? 2.3? 侧方钉板类 ??? 2.3.1? (DHS)? 早期的130°角钢板，因对骨折近端把持力及支撑力弱，而且操作复杂，现已基本不用。加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰Ernst Pohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉(DHS)。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。DHS现已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。有学者对DHS进行改良，在DHS上方加用1枚松质骨螺钉防止股骨颈旋转，取得良好的临床效果。为了减少不