自体外周血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮的临床观察.DOCVIP

临床医学论文-自体外周血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮的临床观察 【摘要】? 自体外周血干细胞移植为治疗严重的系统性红斑狼疮（SLE）开辟了新途径，就自体外周血干细胞移植治疗SLE的近况、病例选择、PBSC的动员、预处理的护理、PBSC采集及移植中的监护、移植后的随访与辅导等进行综述。 【关键词】? 造血干细胞；移植；自体；红斑狼疮，系统性 系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因未明的自身免疫性疾病（AID），许多研究证明T、B淋巴细胞过度活化导致致病性自身抗体的产生，是其发病机制中的关键环节。临床上多采用大剂量皮质类固醇和免疫抑制剂治疗，虽然在一定程度上能控制病情的发展，但其毒副作用大，且对晚期患者疗效差。近十年来，随着自体外周血干细胞移植（APBSCT）的实验室研究，临床应用及相关学科的快速发展，其移植技术逐渐成熟，并得到广泛应用，已成为治疗SLE的适应证之一。现就外周血干细胞移植治疗SLE做一简要综述。 ??? 1? APBSCT的近况 ??? 1.1? APBSCT治疗SLE现状? SLE是我国常见的以淋巴细胞功能异常为特点的多脏器受累和血中存在多种抗体的AID。Ikchara提出AID为造血干细胞疾病。自20世纪90年代以来，国内外研究造血干细胞移植治疗AID成为热门，1966年第一届国际造血干细胞移植登记处自体外周血干细胞移植治疗AID的主要适应证包括SLE［1］。自从1997年Marmont等首次对自体造血干细胞移植应用于单纯的SLE患者治疗并取得良好的疗效后，国外文献报道有近100例SLE患者接受了自体外周血干细胞移植治疗，国内也先后报道采用APBSCT治疗SLE均获得完全缓解。 ??? 1.2? 造血干细胞移植（HSCT）治疗SLE的原理? SLE为AID，而HSCT治疗AID的原理有两方面，一是在预处理时，通过大剂量化疗或全身照射摧毁患者的异常免疫系统，对自身免疫病起缓解作用，二是移植的自体外周血干细胞以重建正常的免疫系统，在免疫重建中阻断自身抗体的产生，或诱导对自身抗原的免疫耐受，后者被认为是HSCT治疗SLE并使其长期缓解的主要原理。有报道对27例SLE患者采用APBSCT后的免疫学指标进行监测，结果显示，APBSCT可以改变SLE患者的免疫混乱状态，重建正常的细胞免疫和体液免疫系统。从而使APBSCT从根本上治疗SLE成为可能。 ??? 2? 病例选择 ??? HSCT为SLE的治疗开辟了一条新的途径，但因为存在一定危险，所以对于一些轻型患者，仍然以激素等传统治疗方法为主，结合现有的治疗研究成果及南方医科大学南方医院风湿科在自体外周血造血干细胞移植治疗SLE方面所积累的经验，至少有下列1项表现者可考虑进行HCST治疗；出现癫痫或精神症状；肺部受累至少下列1项：肺出血、浸润而无感染存在，最近6个月内用力肺活量降低15%，肺动脉高压；难治性溶血性贫血，网织红细胞记数3%，血红蛋白100 g/L；或存在其他有致命危险的血细胞减少；SLE疾病活动指数16分；存在严重抗心磷脂抗体综合征（肾炎并且有下列一项者：蛋白尿1 g/d且白蛋白30 g/L，血清肌酐15 mg/L并有血尿、细胞管型、肾活检提示急性增生性损害）同时需要患者对下列治疗无效：口服泼尼松0.5 mg/kg至少2个月，或最近6个月内静脉注射甲泼尼龙1 g，共3次；应用CTX 500 mg/m2，1次/月，共3次［2］。 ??? 3? PBSC的动员 ??? 3.1? 动员时机? 在动员前，均经过动态监测SLE相关的自身抗体（ANA、ds-DNA、ENA等）及狼疮细胞补体，免疫球蛋白血沉蛋白尿等，根据SLEDLA·Score以评价狼疮活动情况。SLEDLA·Score评分标准小于五分时开始动员［3］。 ??? 3.2? PBSC动员方案? 目前认为，较为理想的动员方案是：CTX 210～410 mg/ m2后给予粒细胞及集落刺激因子（G-CSF）10 μg/（kg·d）×5 d，然后用血细胞分析仪分离HSC，经CD 34+选择去除T细胞、纯化移植物，使移植物CD 34+细胞数达到2×106/kg以上，T细胞数1×105/kg，最后将之妥善冻存起来。T细胞去除目的：外周血中混含较多成熟的、能介导异常的自身免疫的T细胞，若不将之去除，或去除不充分时，会导致APBSCT失败和疾病复发。符粤文等经临床观察总结大剂量CTH联合G-CSF作为动员方案能有效地动员SLE外周血干细胞，临床应用过程安全，无SLE病情反复，移植后造血重建顺利。 ??? 4? 预处理的护理 ??? 4.1? 预处理方案? SHCT前进行预处理的目的是彻底清除外周血中自身免疫反应的T、B淋巴细胞。预处理方案有：（1）CTX 20 mg/kg+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）90 mg/kg，还可加用小