桡骨茎突切除加血管蒂骨瓣植入、治疗舟状骨骨不连.DOCVIP

临床医学论文-桡骨茎突切除加血管蒂骨瓣植入、治疗舟状骨骨不连 ???????? 作者：武中庆，王丹，袁永健，杨文龙，闵继康，徐旭纯，杨红航? 【关键词】? 股骨远端 　股骨远端严重粉碎性骨折是骨科公认的难题，若处理及康复不当极易造成病废。查阅资料国内股骨远端复杂骨折康复最好的优良率为88.5％［1］。自1998年以来，我们设计以自体腓骨髓内移植作为髓内钉，同时以双钢板或单侧钢板锁定固定的方法，来治疗股骨髁部严重粉碎性骨折24 例，由于处理得当，再加上重视术后康复指导，骨折均愈合，功能恢复满意，优良率为91.7％，现将护理体会和康复指导报告如下。 　　1? 一般资料 　　本组病人男16 例，女8 例；年龄21～58 岁，平均35 岁。车祸伤16 例，高处坠落伤5 例，砸伤3 例。闭合损伤10 例，开放性损伤14 例。按骨折AO分类：C2型骨折8 例，C3型骨折16 例。骨折后至入院时间0.5～4 h。伤后至手术时间：最短1 h，最长11 d，平均5 d。合并伤：合并同侧小腿骨折5 例，同时合并股骨头脱位髋臼后缘骨折1 例，合并桡骨远端骨折2 例，肋骨骨折2 例，半月板损伤2 例，前交叉韧带断裂2 例，合并创伤性休克9 例。有明显骨质疏松者1 例。行腓骨髓内支撑并双侧钢板锁定固定14 例，腓骨髓内支撑单侧钢板锁定固定10 例。 　　2? 骨折固定方法 　　腓骨髓内支撑并双钢板锁定固定的适应证及操作方法采用蔡建春报道［2］的固定方法。对于有些股骨髁部粉碎性骨折用腓骨髓内撑开后，内侧骨皮质尚完整并能解剖复位者，单独在外侧用髁部支持钢板锁定固定后，骨折已相当稳定，就不再需用双钢板固定。在有骨缺损处一定要取髂骨或同种异体骨植骨，冲洗创口及关节腔，创口放置引流，缝合切口，修补关节囊。 　　3? 术后护理、康复指导 　　3.1? 术后护理? 术后不用外固定，抬高患肢并注意观察肢体远端血循环，注意保持引流管通畅并防止脱落。术后第一天就要教会病人行股四头肌舒缩功能练习并持之以恒。手术2～3d后拔除引流管，7 d后创口即不再包扎，行暴露疗法；对于不合并多发伤的股骨髁部骨折可早期置患肢于CPM机上行膝关节屈伸功能练习。膝关节消肿后要每日推动髌骨。对于合并多发伤的髁部骨折(如髌骨骨折、小腿骨折、髋部骨折等)，在适当范围内行膝关节屈伸功能练习及个体化康复指导。 　　3.2? 康复指导? 1)股四头肌舒缩练习：术后第一天即开始进行，术后前5 d的锻炼次数根据病人的耐受情况可适当少些，一般每天锻炼3回，每回20次，5 d后要每天锻炼5回，每回100次。2)5 d后要每日推动髌骨，每日3回，每回10次。3)膝关节曲伸功能练习。制定目标：争取在术后6周时膝关节屈曲能达到或接近90°。措施：a)早期CPM机膝关节曲伸锻炼，每日上下午各一次，每次半小时，每天的增加的膝关节屈曲度数是3～5°。b)床边功能练习：病人坐于床边，双下肢下垂，利用肢体的重力使膝关节屈曲并教会其家人适当用力帮助病人屈曲膝关节，争取每天都有膝关节的屈曲进展。c)中药熏洗：半月后开始熏洗，每天2～3次，每次熏洗20～30 min，在熏洗的同时可练习膝关节曲伸。d)对锻炼时疼痛敏感的病人可通过服用消炎镇痛药如诺福丁或应用止痛泵予以解决。4)对经济条件许可的病人，关节腔内可注入施沛特，每周一次，连续5次。5)病人6周后可扶拐下床部分负重，3个月或骨折愈合后方可完全负重。6)建立医患联系卡，一式两份，互记姓名和电话，便于病人出院回家后继续指导。 　　4? 结??? 果　　　　本组病人全部得到随访，最长54个月，最短18个月，平均24个月；骨折均获愈合，愈合时间4～11个月，平均5．5个月。本组病人无感染，术后X线片显示骨折均达到或接近解剖复位。参考Shelbourne［3］疗效评定标准，优：膝可伸直，屈曲＞120°，无畸形，无痛，无肢体短缩。良：膝可伸直，屈曲91～120°，膝内外翻＜5°，微痛，无需药物缓解，肢体短缩＜1 cm。可：膝伸直丧失≤10°，屈曲60～90°，膝内、外翻5～10°，微痛，偶需药物缓解，肢体短缩1～2 cm。差：运动距＜60°，膝内、外翻＞10°，需常规服用药物镇痛。本组24 例中优8 例，良14 例，可1 例，差1 例，优良率91.7％。 　　5? 体??? 会 　　5.1? 腓骨作为髓内钉并钢板锁定固定的特点? 股骨髁部严重粉碎性骨折常合并骨缺损，治疗原则是对关节面骨折的解剖复位、牢固的内固定和早期膝关节功能锻炼。股骨远端髓腔扩展成喇叭状，其髁部系松质骨，膝关节附近血运丰富，血供重建后，只要复位良好骨折较易愈合。对于该处复杂骨折，无论是独用偏心钢板内固定，还是用的髓内钉固定都无法达到牢固固定和早期功能锻炼。腓骨髓内植入作为髓内钉再用钢板锁定固定，把髓内髓外固定相结合，