桡神经深支切割伤早期显微修复的疗效观察.DOCVIP

临床医学论文-桡神经深支切割伤早期显微修复的疗效观察 【摘要】? 目的 评估显微技术早期修复桡神经深支切割伤的疗效。方法 对36 例桡神经深支切割伤患者，在10倍显微镜下，采用神经端端缝合方法早期手术。结果 36 例术后经过6～15个月随访，平均9.1个月。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，优32 例，良3 例，可1 例。结论 早期显微修复有利于桡神经功能恢复。 【关键词】? 桡神经深支 损伤 显微外科手术 ??? 桡神经深支损伤是临床上常见的神经损伤，其损伤能否得到及时诊治关系到伸腕、伸拇和伸指功能的恢复。我院自2001年5月至2005年5月，共收治36 例桡神经深支切割伤，早期应用显微技术修复，报告如下。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 一般资料? 本组共36 例，男28 例，女8 例；年龄最小15 岁，最大49 岁，平均29 岁。刀砍伤21 例，玻璃割伤8 例，金属工业刀割伤7 例。治疗时间：伤后急诊手术16 例，1周内手术17 例，1～4周内择期手术3 例。 ??? 1.2? 手术方法? 在臂丛神经阻滞麻醉下，上气囊止血带。常规消毒创口，以原伤口为基础，适当延长切口，扩大手术切口。显露旋后肌，切开旋后肌，操作精细，无创操作。延迟或择期手术时，在原伤口基础上做“S”形切口，沿肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间暴露桡神经，此处桡神经分为深、浅两支，深支经Frohse弓入旋后肌管，寻及桡神经深支损伤近端。桡神经深支远端如果寻找困难可在尺侧伸腕肌与小指伸肌间寻找，之后与近端交会。如伤后1个月内桡神经深支断裂部略膨大，可用锐利手术刀平整地做小部分切除，至充分暴露正常神经组织，一般切除小于1.0 cm，在游离桡神经深支两端及屈肘后，在10倍显微镜下用90无创缝线行端端吻合术，即神经外膜端端吻合术。缝合肌肉，彻底止血后闭合创口，并以石膏托做伸腕、伸拇、屈肘位外固定4周。 ??? 2? 结??? 果 ??? 随访6～15个月，平均9.1个月。根据桡神经深支支配的运动区肌力恢复情况及伸掌指关节情况分为，优：肌力Ⅳ级以上伸拇伸指功能基本正常；良：肌力Ⅲ～Ⅳ级，伸拇、伸指功能可达到正常生活要求；可：Ⅲ级，拇指不能完全伸直；差：肌力Ⅱ级以下，功能无明显恢复［1］。本组优32 例，良3 例，1 例伸拇受限，晚期给予掌长肌转位伸拇功能重建亦取得较满意效果。 ??? 3? 讨??? 论 ??? 3.1? 桡神经深支解剖学特点及临床? 桡神经起于臂丛神经管后束，经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌表面斜向外下与肱深动脉伴行，向外下行经肱肌管，穿过肱三头肌外侧头起始部进入外侧肌间隙，于肱桡肌与肱肌之间下行。随后经肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间的间隙，并在此间隙越过肱骨外上髁的前方，进入前臂分为深浅二支。深支经Frohse弓进入旋后肌管，长约3～4 cm，穿出旋后肌后桡神经深支向下呈鱼尾状迅速发出。第一部分供应浅层肌：指总伸肌、小指固有伸肌及尺侧腕伸肌；第二部分供应较深肌肉：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。临床上作者将桡神经深支损伤以旋后肌为界分为三部分，第一部分为桡神经分为深浅二支后至进入Frohse弓，此时深支损伤往往并有浅支同时损伤，临床感觉及运动障碍同时存在，损伤后不易漏诊；第二部分为旋后肌管内部分，此部分损伤因旋后肌覆盖，探查时易漏诊；第三部分为出旋后桡肌管至鱼尾状分枝，分枝处损伤的病例，术中难以确定损伤部位，可以被动伸手指找到损伤肌肉，沿肌肉寻找离断肌支远端，近端回缩难以寻找，可以初步根据骨间背动、静脉在深支肌支上面损伤断裂，再进一步切断旋后肌纤维，找到深支主干，逐一探查各肌支找到近断端，用90无创线行外膜间断缝合修复。 ??? 3.2? 桡神经深支损伤的诊断要点及漏诊或误诊原因? 桡神经深支损伤的诊断要点：a)拇指中立位伸指、伸拇功能障碍；b)手和前臂感觉功能无异常；c)患腕背伸肌力不完全消失；e)前臂旋后功能、伸肘功能正常。 ??? 桡神经深支越过旋后肌呈鱼尾状分成许多分支。由于致伤因素不同，损伤的程度也不一，重者可完全离断，轻者仅表现某一分支的损伤［2］。特别是桡神经浅支正常，仅深支损伤时，容易误认为伸腕、伸指困难系伤口肌肉损伤所致，仅作清创缝合，而未探查损伤的桡神经深支，或者是仅取出异物。本组6 例漏诊病人中有1 例便误诊为玻璃异物存留，仅做异物取出未做桡神经探查。漏诊的原因在于：a)桡神经深支是一运动支，损伤不会造成感觉缺失，而且由于桡侧腕长伸肌及部分桡侧腕短伸肌不受桡神经深支支配［3］，故其损伤后伸腕功能大部分保留。除伸掌指关节明显受限，由于手内在肌功能正常，伸指间关节受限不明显。对桡神经深支损伤的表现缺乏清醒的认识，没有详细地询问病史和细致客观地检查体征(伸腕时检查伸指及伸掌指关节)。b)由于桡神经深支在前臂行程复杂，