术后早期肠梗阻的诊治.DOCVIP

临床医学论文-术后早期肠梗阻的诊治 【摘要】? 目的 探讨术后早期肠梗阻的诊断及治疗方法。方法 对35例术后早期肠梗阻的临床特点和诊断治疗方法进行回顾性分析。结果 35例术后早期肠梗阻均发生于术后1～2周内，保守治疗成功27例，肠梗阻缓解时间3～14天，平均8.3天；保守治疗无效后手术治疗8例，2例小肠于侧腹膜成角，2例小肠嵌顿于盆底腹膜，1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，2例减张缝线缝合于小肠壁，1例为内疝形成。其中术后死亡1例。结论 对术后早期肠梗阻应先行1～2周保守治疗，逾期无缓解者再行手术，这样可避免不必要的手术并减少术后并发症。 【关键词】? 术后早期肠梗阻；诊断；治疗 ??? 腹部术后早期肠梗阻是腹部术后常见的并发症，约占术后肠梗阻的20%［1］。它也是外科急腹症，但不是一个独立类型，在诊断治疗上仍存在有较大争议;治疗选择是否合理，对患者身体、精神、经济均有很大影响。现总结我院2000～2007年术后早期肠梗阻35例患者的诊治体会报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 本组患者35例，男19例，女16例，年龄45～85岁，平均64.5岁，其中大于60岁者18例。肠梗阻发生于阑尾切除术后6例，腹股沟疝术后2例，直肠癌术后6例，结肠癌术后13例，急性胆道术后8例。梗阻出现时间为术后第3～12天，平均5.9天。 ??? 1.2? 临床表现? 35例患者临床均出现不同程度腹胀、腹痛、肛门停止排便排气。其中3例肠鸣音弱，腹部立卧位X线平片显示小肠结肠均有扩张，发生于急性坏疽性阑尾炎术后2例，肠癌术后1例。余32例患者肠鸣音活跃至亢进，腹部立卧位X线平片显示小肠扩张明显，有液平。 ??? 1.3? 治疗及结果? 35例患者均先试行保守治疗，治疗方法包括胃肠减压、低压灌肠、经胃管注入石蜡油、抗炎补液以及胃肠外营养，并且密切观察腹部情况及腹部立卧位X线平片变化。其中保守治愈27例，占77.1%，肠梗阻解除时间3～14天。中转手术8例，占22.9%，其中2例小肠缝合于侧腹膜成角，2例小肠嵌入盆底腹膜，1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，2例减张缝线缝合于小肠壁，1例行肠粘连松解、内疝复位术。术后1例患者因术中探查不彻底，未发现合并存在的上消化道穿孔，术后3天死亡。35例梗阻原因及治疗效果见表1。 表1? 本组患者梗阻原因及治疗效果 ??? 2? 讨论 ??? 腹部手术并发肠梗阻可分为早期及晚期。术后早期肠梗阻一般是指剖腹术后1个月内发生的梗阻［2］;也有的指发生在手术后2周内的肠梗阻［3］。倾向1个月者占大多数，我们也支持这一观点，因为太早不能脱离原发病及手术的影响，太迟不能与晚期肠梗阻相区别。本组病例均发生于手术后2周内。 ??? 2.1? 病因? 大多数术后早期肠梗阻发生于腹腔污染较重或操作范围较大致使手术时间较长，肠管长时间暴露于空气中而未加以适当保护的手术。Stewart等［4］指出，横结肠系膜水平以下的手术易导致腹腔感染，使术后早期肠梗阻的发病率增加。总结我院2000～2007年发生的术后早期肠梗阻35例病情，我们认为腹腔污染、操作范围大，术中盲目大把钳夹结扎组织、腹腔多处留置引流管，腹膜缝合不当，术中探查不完全，多次手术等是造成术后早期肠梗阻的危险因素。 ??? 2.2? 诊断? 此类肠梗阻的诊断一般并无困难，根据临床症状、体征、结合腹部X线透视、平片发现多个液气平面，并有肠腔积液、胀气征象，大致可以确诊。但关键的一点就是机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别，因为其治疗方法各不相同。临床症状中腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便、呕吐，既可见于机械性肠梗阻，也可见于动力性肠梗阻，要鉴别这两种性质完全不同的肠梗阻有时也相当困难，麻痹性肠梗阻多表现为全腹胀而腹痛较轻，无肠型，肠鸣音减弱或消失，X线检查表现为全部肠管扩张胀气，机械性肠梗阻以腹痛明显，伴高调肠鸣，部分可有气过水音，其胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄，结肠也不会全部胀气。结合本组病例，有3例患者症状以腹胀为主，肠鸣音减弱或消失，X线检查表现为全部肠管扩张胀气，以麻痹性肠梗阻给予抗炎，促肠蠕动，加强营养支持治疗为主，痊愈而归。术后早期机械性肠梗阻的腹部摄片有时失去其典型表现，故对于诊断术后早期肠梗阻，应结合腹痛性质、肠鸣音、腹膜炎体征甚至全身情况，腹部X线摄片进行综合分析，全面考虑，以免误诊。诊断方面还应注意排除肠坏死，该病预后差，如一旦发生漏诊，延误治疗，便可有生命危险。 ??? 2.3? 治疗? 对术后早期肠梗阻的治疗，有不足10%的机械性肠梗阻为肠扭转、内疝、肠套叠以及手术操作不慎等所致，这类肠梗阻诊断明确后应尽快手术，我院发生有7例，手术治愈。90%以上为术后早期肠梗阻，对此类患者治疗，基本倾向于先行保守治疗［5］，只要无肠绞窄及