左房粘液瘤术中抗凝不足引起难治性高血压一例.DOCVIP

临床医学论文-左房粘液瘤术中抗凝不足引起难治性高血压一例 ?????????????? 作者：王忠云,黄亚辉,王灿琴,钱燕宁 【关键词】? 体外循环；抗凝；左房粘液瘤 　　1临床资料和方法??? 　　患者，男，50岁，62 kg。心功能Ⅲ级，术前诊断“左心房粘液瘤合并二尖瓣狭窄”，拟行“心肺转流（cardiopulmonary bypass,CPB）下左心房粘液瘤摘除术”。入手术室后，常规行心电监护和桡动脉、颈内静脉穿刺置管，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采用静注芬太尼(10 μg/kg)、咪达唑仑(0.1 mg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和罗库溴铵(0.8 mg/kg)；气管插管成功后，接呼吸机并调整各参数，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～35 mmHg；麻醉维持采用间断静推芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵和吸入低浓度异氟烷(0.8%～1.0%)。使用乳酸钠林格氏液1500 ml，琥珀酰明胶500 ml，血浆600 ml，肝素62 mg（1 mg/kg）预充人工心肺机和管道。??? 　　锯胸骨前,再次静推芬太尼(10 μg／kg)。切开心包后，经中心静脉注射肝素3 mg／kg，5 min后抽血查激活凝血时间(ACT，Medtronic检测仪)，ACT从肝素化前的128 s延长到505 s。ACT值达400 s时即行上下腔静脉及主动脉插管，5min后完成，开始行CPB，同时经静脉再次给予芬太尼(10 μg／kg)、咪达唑仑(0.1 mg/kg)和维库溴铵(0.05 mg/kg)。CPB开始后10 min内，患者体温(肛温)下降到32℃左右，体外循环泵灌注流速为70 ml/（kg·min)，MAP维持在60～70 mmHg。??? 　　CPB 12 min左右，在流量未变、上下腔静脉引流正常的情况下，MAP逐渐上升到110 mmHg，膜式氧合器储血槽中血液液面高度从1300 ml 上升到2100 ml。当MAP增至85mmHg时，曾数次经静脉分别推注芬太尼(20μg/kg)、雷米芬太尼(2.0μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和异丙酚（3 mg/kg）,芬太尼总用量已达到50μg/kg，但MAP仍上升到95mmHg。行血气分析并测ACT值，同时分别给与降压药物乌拉地尔(1 mg/kg)、尼卡地平(0.08 mg/kg) ，MAP仍继续上升到110 mmHg。血气分析示代谢性酸中毒（pH＝7.29，BE＝-5.8mmol/L），PaO2、PaCO2、Na+、K+、Ca++、Glu、HCO3和Hct在正常范围内；此时考虑肝素抗凝不足，立刻更换动脉滤器、氧合器和管道等体外循环用品；随后经氧合器再次注入肝素钠4 mg/kg和新鲜冰冻血浆500 ml，同时再次测ACT值。??? 　　此时获得前一次所测的ACT值仅为289 s；检查换下的动脉滤器和氧合器肉眼可见一些小的血凝块；即确诊为“肝素抵抗”。立刻经氧合器给予甘露醇0.75 mg/kg和甲泼尼龙30 mg/kg，同时行头部冰帽降温。??? 　　第二次注入肝素钠后5 min抽血所测的ACT值为657s；与此同时MAP稳定且较快地降低，20 min内从110降至70mmHg左右。??? 　　2? 结果??? 　　术后继续给予冬眠、头部低温、激素及脱水等治疗，同时通过呼吸机间断给予纯氧治疗。术后30 h脱离呼吸机并拔管，患者康复后出院，无明显后遗症。 　　2? 讨论??? 　　CPB中后期血压常常会升高，其主要原因与应激反应有关。本例报告中的高血压并非由应激反应引起，这是因为（1）为防止CPB中预充液对麻醉药的稀释作用，在CPB开始时已经补充了麻醉药，当MAP增加到85 mmHg时，又追加了麻醉药物，以加深麻醉。（2）此例高血压发生在CBP开始后，此时因血液稀释、血流粘滞度下降、当博动性血流改为非博动性血流时，血压常会下降，本例患者血压反而上升；当MAP进一步增加到95 mmHg时, 先后给予静注乌拉地尔和尼卡地平等血管扩张剂，降压无效。??? 　　广义的肝素抵抗是指使用常规剂量的肝素后达不到预期的抗凝效果，即在CPB中，使用常规剂量3mg/kg肝素，ACT小于400 s或虽大于400 s但ACT缩短较快。因此，此例患者行CPB初期出现的高血压与患者对肝素的作用发生的抵抗有关。多数学者认为维持安全的CPB时 ACT至少应大于400 s，使用抑肽酶时ACT应大于750 s。常规剂量的肝素使用后，ACT值的降低应引起麻醉医生及灌注师的注意，低ACT值提示患者处于高凝血状态，对肝素抵抗［1］。此时行CPB过程中，氧合器、体外的管道及患者体内有小血栓产生的可能。心肺转流机