腰椎间盘突出症微创切除术的进展.DOCVIP

临床医学论文-腰椎间盘突出症微创切除术的进展 【关键词】? 椎间盘移位/治疗；微创外科手术 　　目前对腰椎间盘突出症的治疗仍以传统的后路外科手术为主，但疗效不十分满意。传统的后路外科手术对腰椎结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性也有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需耐受较大痛苦、术后恢复慢、给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术，是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法，目前指那些采用非传统手术方法，而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。微创脊柱外科主要有两类技术：一是经皮穿刺术，包括经皮椎间盘摘除术，经皮椎间盘激光切除术；二是内窥镜辅助技术，包括椎间盘镜手术，经前路腹腔镜腰椎间盘切除术。微创手术与传统外科手术相比，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、不损伤脊柱稳定性等优点。笔者仅就各式微创技术分别综述如下： 　　1? 经皮腰椎间盘切除术(APLD) 　　1975年，日本Hijikata首次报道［1］采用APLD治疗腰椎间盘突出症获得成功，该技术需X线定位，在病变腰椎间盘内置入工作套管并通过特殊器械对椎间盘髓核组织进行机械切割、切除。机械是笔直无弹性的，仅能抵达椎间盘中央，套管直径达2.6mm，髓核摘除量有限。土方贞久［2］根据椎管造影结果认为椎间盘突出大小未变，经皮髓核切除术的治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。Kambin［3］改进了器械，应用弯曲套管及弹性器械，套管直径５mm，认为除髓核摘除的减压作用外，纤维环上钻孔也有重要作用，故认为使用口径大的器械效果好。我国刘加林［4］应用本技术治疗腰椎间盘突出症22例，优良率为85%；周义成［5］报告临床应用61例的治疗结果，治愈率为80.3%，无明显并发症，在随机对照研究中，其优良率为37%～67%［6］。其主要缺点是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压，因此该术仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症，常见的并发症为血管损伤（约0.3%）、神经损伤（0.6%）、感染（1.5%）［7］。Haaker报道［8］采用此项技术进行腰椎间盘炎的病灶清创及组织学检查和细菌培养。此项技术对器械和操作人员的熟练程度要求较高。尽管如此，该技术的出现有两个重要的贡献，一是适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和发展奠定了基础；二是“三角工作区”的概念描述，即神经根、上关节突及椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行［9］。 　　2? 经皮腰椎间盘激光切除术（PLLD）　　　 　　该技术是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切割器械，通过置入椎间盘的工件套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织烧灼汽化，以有效地减低椎间盘内的压力，减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。该技术由Choy等于［10］1987年首先描述，并在奥地利的Grai进行了第１例手术。1998年其总结了12年治疗518例752个椎间盘的经验，总有效率为75％～89%，并发症少于1%，在激光气化髓核组织过程中，产生热量，椎间盘内压力会一过性升高，因此需要持续冲洗，这在有纤维破裂的病例会有大量液体漏至硬膜外间隙。激光在治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性，且技术发展相当迅速。由于该技术亦非直视下进行，其缺点显而易见。临床治疗效果与其它技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备，国内孟庆水等［11］报告26例，经随访1～2年，优良率为88%，目前在国际上单纯采用此项技术的医院不多，一般与内窥镜联合应用。 　　3? 经前路腹腔镜椎间盘摘除术 　　经前路胸腔镜下治疗胸椎间盘突出症及胸椎间盘切除达到前路松解、骨骺阻滞等效果，已广泛应用于临床，但应用腹腔镜行下腰椎椎间盘摘除术很少。20世纪90年代有少量报道［12～14］，此途径是在腹腔镜监视下，另一至二个通道进器械，经过L５Ｓ1前侧的无重要结构的三角区，即底边为盆腔入口，左右边为髂总动静脉。切开椎间隙前侧的后腹膜，推开可能存在的骶正中动静脉。定位确定后即可手术。对Ｌ4～5间隙，则需从腹主动脉或左髂总动脉左侧进入，向右牵开血管暴露。此途径的适应证与后外侧途径基本相同，主要用于单纯腰椎间盘突出。影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径1/3 以上者应视为禁忌。此途径不干扰椎管内结构，可以方便地达到间盘突出部位，腹壁松软，操作方便，在Ｌ５Ｓ１间隙较后外侧入路容易进入，不失为一种理想的途径。但因缺乏与腹腔相配套的脊柱手术器械，骨科医生又需要再学腹腔镜操作，因此未能推广应用。 　　4? 经椎间孔途径内窥镜下腰椎间盘切除术　　　　 　　20世纪90年代初Kambin首先报道采用此途径。Ditswoth报道［15］用一种小直径可弯曲的能完全通过椎间孔的内窥镜技