重型肝炎内毒素血症的处理.DOCVIP

临床医学论文-重型肝炎内毒素血症的处理 【关键词】? 内毒素血症 　　肝病患者常存在内毒素血症，据统计其发生率依次为:重型肝炎64%～100%，失代偿期肝硬化46.5%～75.9%，代偿期肝硬化23.5%，急性病毒性肝炎36%。而且内毒素血症与肝损害常互为因果，即内毒素血症出现后肝损害可进一步加重 ［1～3］ 。现对内毒素血症的发生、致病机制及其拮抗措施综述如下，以期有助于提高重型肝炎的治愈率。 　　1 重型肝炎时内毒素血症的产生机制???? 　　1.1 肠道细菌易位 慢性肝病、肝硬化和重型肝炎时肠道中细菌及内毒素（LPS）可穿过上皮屏障进入肠系膜淋巴结，进而入血液和远处器官 ［2］ ，其机制可能是:（1）肠黏膜营养障碍、上皮细胞萎缩、脱落及溃疡形成，以至损伤肠黏膜屏障;（2）宿主免疫尤其是肠道局部免疫功能下降，使得肠道细菌过度生长，导致细菌和内毒素外溢;（3）大肠是体内最大的细菌内毒素储存库，当粪块和气体在肠腔内积聚时，会对肠壁产生一定的压力，有利于细菌和内毒素外溢。??? 　　1.2 肠道黏膜屏障损害 重型肝炎及肝硬化门脉高压时，肠黏膜瘀血、水肿，肠壁通透性也增加，可能与LPS激活细胞内黄嘌呤氧化酶有关。??? 　　1.3 肠道菌群失调 慢性肝病、重型肝炎或肝硬化时，肠道内厌氧菌减少，大肠杆菌等明显增多，小肠内细菌过度生长，且肝损害越重（如Child Pugh C级患者）肠道菌群紊乱越明显 ［1，2］ 。菌群紊乱的原因可能是:（1）营养不良，抵抗力低下，肠黏膜分泌减少，分泌型IgA产生不足;（2）长期应用广谱抗生素;（3）暴发型肝炎时过多应用糖皮质激素治疗;（4）胃肠道瘀血、肠腔内胆盐缺乏等都有利于有害菌生长。 　　2 内毒素损伤肝脏的机制???? 　　2.1 引起肝微循环障碍 肝脏有出血、坏死，肝窦内可见微循环和红细胞淤积。引起微循环障碍的机制是:（1）LPS激发了Shwartzman反应;（2）LPS损伤了肝窦内皮细胞及肝内微血管，并激活了内凝系统;（3）LPS通过刺激枯否细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTS）及前凝血质等，进一步损伤肝窦内皮细胞及微血栓形成 ［4～7］ 。??? 　　2.2 细胞的毒性作用 曾有肝细胞培养实验中发现LPS可引起肝细胞形态及功能的改变，如肝细胞变圆、黏附功能丧失、己糖摄取减少、细胞色素p450水平降低等且变化程度与LPS剂量呈正比。??? 　　2.3 对肝脏非实质细胞及其介质的作用 一般认为，LPS对肝脏枯否细胞及肝窦内皮细胞的作用在IPS所致肝细胞损害中较为重要。??? 　　2.3.1 对巨噬细胞的作用 肝内巨噬细胞包括定居的枯否细胞及渗出的巨噬细胞。枯否细胞有双重作用，一方面具有清除LPS的功能;另一方面又可被LPS激活，通过多种途径，引起肝细胞损害 ［5～7］ 。（1）枯否细胞的解毒作用:有人观察到在肝细胞、枯否细胞混合培养时加入LPS，可生成大量左旋精氨酸，在一氧化氮合酶（NOS）作用下产生NO，后者可下调线粒体呼吸，帮助细胞度过低氧血症期，同时还能调节局部灌流，抑制低血流量下的血小板聚集，并与超氧化物结合，形成无毒代谢产物NO 3 ，避免细胞受氧自由基损害。重型肝炎及肝硬化时肝脏单核―吞噬细胞系统功能显著降低，补充纤维连接蛋白则有助于增强该系统功能，从而降低病死率。（2）枯否细胞过度激活后的致病作用:受LPS刺激后，枯否细胞和巨噬细胞的吞噬、化学趋化、细胞毒及代谢等功能均明显增强，并大量释放TNF-α、IL-1、IL-6、LTS、PAF等细胞因子，这些因子均对肝脏有损害作用。最近还发现LPS可刺激枯否细胞及血管内皮细胞产生PAF，PAF是加重肝损伤和导致门静脉高压的重要原因。??? 　　2.3.2 对肝窦内皮细胞的作用 内皮细胞受LPS和上述细胞因子刺激后，可产生超氧化物阴离子、IL-1、IL-6、PAF、纤维蛋白溶酶原活化因子，还释放花生酸，加重微循环障碍。???? 　　3 肠源性内毒素血症的防治???? 　　目前对内毒素血症尚缺乏特效药物，临床上多采用下述措施。??? 　　3.1 抗生素的使用 （1）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他定、安美汀、特治星:2g/12h，最短疗程5天;（2）β内酰胺过敏者可用喹诺酮类。 　　3.2 清洁肠道??? 　　3.2.1 有益菌活制剂与乳果糖 （1）有益菌活制剂:双歧杆菌、乳酸杆菌、肠链球菌、优细菌（Eu-tacteria）等均为有益菌，对维持肠道微生态平衡起重要作用;整肠生是一种需氧的地衣芽孢杆菌制成的微生态制剂，口服进入肠道后，通过消耗氧气而降低肠道的氧化还原电位，制造厌氧的环境，促进双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌的生长 ［7，8］ ，减