糖尿病合并肺结核临床误诊分析.DOCVIP

临床医学论文-糖尿病合并肺结核临床误诊分析 【关键词】? 误诊分析 ?21世纪糖尿病和肺结核发病率都呈上升趋势，而糖尿病合并肺结核，由于其临床症状不典型而易产生忽略，从而造成误诊，延误早期治疗时机，我院自1997年1月～2002年12月共收治糖尿病合并肺结核29例，其中误诊5例，现分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组29例中，男17例，女12例，年龄32～72岁，中位年龄56岁，糖尿病病史1～22年，而肺结核均为初诊病例。主要临床症状有低热、咳嗽、咯痰、咯血、心累、水肿及消瘦等。 1.2 诊断标准 糖尿病诊断标准:所有病例均符合1997年美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）修正的诊断和分型标准。 肺结核诊断标准:X线胸片和（或）CT诊断肺结核，痰检抗酸杆菌阳性。 1.3 实验室检查 白细胞10×10 9 /L者11例，空腹血糖均高于7.0mmol/L，其中高于11.1mmol/L者16例。痰抗酸杆菌涂片阳性19例。 1.4 糖尿病结核的X线与CT影像表现 1.4.1 X线表现 糖尿病结核肺部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现 ［1，2］ 。本组29例糖尿病合并肺结核在X线影像上主要表现为大片状影19例（65.5%）和多发小片状影6例（20.7%），绝大多数病例呈2个或2个以上肺段分布，且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影最为典型。出现空洞12例（41.4%），单发性占多数（58.3%，7/12）。同侧或对侧肺野散在斑片影（支气管播散性病灶）20例（68.9%），叶间、肺底积液1例（3.45%）。 1.4.2 CT影像表现 21例CT影像主要表现为肺段性影16例（72.6%），亦以2个或2个以上肺段分布为多。相邻肺段或肺叶的小叶中心性影（即位于末梢肺动脉影远端的粟粒影）13（44.8%，13/29）例。 1.5 误诊情况 误诊为肺炎2例，误诊为支气管肺泡癌1例，误诊为肺脓肿1例，误诊支气管扩张症1例。 2 误诊分析 例1，男，78岁，糖尿病病史21年。1999年1月4日出现发热、咳嗽、咯痰、痰中带血及心衰、下肢水肿，1月22日就诊。查血糖15.6mmol/L，尿糖（++++），尿酮体阴性，X线胸片示:左上肺大片状密度增高阴影，左侧肋膈角模糊，血常规白细胞9.1×10 9 /L，中性粒细胞0.85。即以左上肺炎、2型糖尿病、糖尿病心脏病右心功能不全收治入院，予哌拉西林10.0g/d、头孢曲松钠3.0g/d等，糖适平30mg每日2次及餐前皮下注射胰岛素治疗并作痰培养，2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，心衰、水肿加重，痰培养无致病菌生长，作CT示左上肺尖后段及前段不规则片状密度增高阴影，左侧叶间积液及肺底积液，穿刺抽液送检示渗出液，痰结核菌涂片3次，1次阳性，考虑左上肺结核、结核性胸膜炎，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咳痰、心衰、水肿缓解，3月后复查胸片示左肺尖后段增殖病灶，叶间积液及肺底积液吸收。 分析:此患者糖尿病史长，年龄大，有合并糖尿病心脏病的疾病基础，任何诱因如感染均可诱发心力衰竭，心力衰竭伴发双侧胸腔积液为多见，单侧胸腔积液应首先排除感染性疾病，此类患者应早作痰检、胸水检查及CT检查有助于早期正确诊断。 例2，男，58岁，糖尿病病史12年。2000年8月上旬出现发热、咳嗽、咯黄色脓痰，8月27日就诊。查血糖16.4 mmol/L，尿糖（+++），尿酮体阴性，X线胸片示:左下肺不规则片状密度增高阴影，可见3.0×3.2cm 2 薄壁空洞，其中少许液平，血常规白细胞11.4×10 9 /L，中性粒细胞0.91。即以右下肺脓肿，2型糖尿病收治入院，予头孢唑肟钠2.0g/d，丁胺卡那霉素0.4g/d，甲硝唑1.0g/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，3日后无致病菌生长，考虑为院外应用抗生素的干扰所致，继续抗菌治疗至2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，复查胸片示右下肺野病灶无吸收，考虑肺结核可能，送痰查抗酸杆菌3次均阳性，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3个月后复查胸片示结核病灶稳定（增殖灶为主），空洞吸收。 分析:肺脓肿胸片病灶呈大片均匀的模糊阴影，中有空 洞及液平。空洞型肺结核可见单个或多个空洞，无或有少量液平，痰查抗酸杆菌阳性。因为病灶部位在右下肺，而肺结核的好发部位在肺尖及下叶背段，此患者未作CT及痰检，是造成早期误诊的主要原因。 例3，男，54岁，糖尿病病史11年。2000年12月20日左右出现发热、咳嗽、咯痰、消瘦，2001年1月上旬于一市级医院住院半月诊断为细支气管肺泡癌，2月2日来我院就诊。查血糖12.7mmol/L，尿糖（+++），尿酮体阴性，X线