重视门静脉高压症术式的选择.DOCVIP

临床医学论文-重视门静脉高压症术式的选择 ??? 门静脉高压症(portal hypertension,PHT) 的术式选择是否合理(特别是第一次手术)，将直接影响患者的治疗效果和生活质量。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，正确地评估并选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。所以，必须高度重视门静脉高压症术式的选择。 ??? 1? PHT病因与术式选择 ??? 术前详细而正确地了解PHT患者的病因。区分肝性、肝前性和肝后性PHT；对肝硬化PHT患者应鉴别是血吸虫性还是肝炎后肝硬化；对肝炎后肝硬化所致的PHT患者应作乙型肝炎标志物检测及HBVDNA和HCVRNA测定。明确PHT的病因有利于：①评估患者对手术的耐受性，如非肝炎后肝硬化患者通常能较好地耐受手术，而肝炎后肝硬化患者特别是HBVDNA或HCVRNA阳性时，肝功能较差，常不能耐受较大手术；②对肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手术选择，如肝动脉门静脉瘘或脾动脉脾静脉瘘，只要去除病因，就能治愈PHT。 ??? 2? 肝储备功能评估与术式选择 ??? 术前评估患者的肝脏储备功能对术式的选择非常重要，它反映了患者对手术的耐受性。目前采用ChildPugh肝功能分级评估肝脏的潜在代偿能力。一般而言，肝功能ChildPugh A、B级患者手术风险较小，手术死亡率小于15％，术式选择范围较大；C级患者手术风险较大，手术死亡率在25％以上，而急诊分流术则可高达50％［1］。因此，目前不主张对C级患者行急诊手术。虽然现在临床上采用其他肝细胞功能测定方法，如靛氰绿(indocyanine green,ICG)排泄试验等评估肝脏储备功能，但尚不能全面反映肝脏对手术的耐受力。 ?? 储备功能仍较好，对手术的耐受力较强；反之，肝功能即使较好而肝脏体积明显缩小者，肝脏储备功能已处于临界状态，不能耐受手术打击。特别是肝脏体积明显缩小，肝功能ChildPugh为B、C级者需行肝移植治疗。当前普遍采用彩色多普勒超声(DUS)、CT进行肝脏体积测定，评估肝脏的储备功能，但其准确性仍受一定的限制。为此，笔者单位应用单光子束发射计算机断层扫描(SPECT)代表像素法对术前患者进行肝脏体积测定，评估肝脏储备功能。我们发现不同肝功能分级与肝脏体积差异有关，ChildPugh B、C级的肝脏体积较正常显著减小，肝脏体积与血浆清蛋白水平、总胆红素值及凝血酶原时间之间密切相关，而与丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)值无明显相关性。分流加断流的联合手术后肝功能ChildPugh A级发生脑病者的肝脏体积较小，B级发生脑病者的肝脏体积严重缩小。这提示：肝脏体积测定较ChildPugh分级更能准确反映肝脏储备功能；若二者结合评估肝脏储备功能将更有指导意义［2］。 ??? 3? 门静脉系统血流动力学变化与术式选择 ??? PHT手术方式的选择取决于患者的门静脉系统血流动力学变化。肝脏血流动力学研究包括肝静脉压力梯度、门体分流率测定，门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，门静脉入肝血流量的多少(部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流)及肝动脉血流量等。这对术式的选择具有极为重要的意义。对择期手术的患者，术前常规DUS检测、经动脉门静脉造影、磁共振门静脉系血管成像等了解门静脉系统血流动力学状态。如对急性食管胃底静脉曲张出血的患者，检测肝静脉压力梯度有助于选择术式。有研究表明，肝静脉压力梯度较高的患者,如治疗效果不佳会引起生命危险,故最好选用分流术。对肝功能失代偿，特别是腹水较多的患者，采用经颈内静脉肝内门体分流术可能是最佳选择。肝静脉压力梯度较低的患者,可选择药物或内镜等治疗［3］。 ??? 术中可测定游离门静脉压力(FPP)，肝侧门静脉阻断压(hepatic occluded portal pressure,HOPP)和脏侧门静脉压(splanchnic occluded portal pressure,SOPP)及最大灌注压(MPP,MPP =SOPP-HOPP)。MPP不依赖于门静脉血流，主要由一侧的肝动脉及肝静脉流出道阻力及另一侧的内脏动脉及其侧支循环阻力决定， 故不能反映静脉血流真实的压力梯度。临床上根据FPP及MPP等将PHT患者分为3期(Warren分期，1967)：Ⅰ期MPP13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，少量血流经过侧支循环；Ⅱ期MPP 5～13 cm H2O，中等量血流经过侧支循环；Ⅲ期MPP5 cm H2O，大量血流经过侧支循环。以此对患者进行粗略的血流动力学评估以帮助选择手术方式。分流术后Ⅰ期患者的预后最差；Ⅱ期患者术后病程较平稳，远期效果佳；Ⅲ期患者的肝脏已有大量的