义乌市艾滋病病毒感染者_病人治疗 随访管理实施方案.docVIP

义乌市艾滋病感染者/病人管理实施方案 姓 名 性 别 出生日期 婚 姻 体 重 身 高 户 籍 地 址 现住址 现病史（发病时间，临床表现） 实验室检查结果 抗病毒治疗方案 医生 签名 时间: 年 月 日 附件3: 治疗药品使用登记卡（秘密） 病人姓名 　 性别： 出生日期： 体重： 登记号： 详细地址： 始治时间： 电话： 治疗方案： 发放日期 发放药品数量（天）【一次发药量不超过90天】 领药人签字 药品管理员签字 齐多夫定 [AZT] 司他夫定[D4T] 拉米夫定[3TC] 奈韦拉平[NVP] 依非韦伦[EFV] 克力芝 [LPV/r] 替诺福韦 [TDF] 其它 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：1、此表每个病人一张，领药时必须填写 2、发放日期和发药量必须与《抗病毒治疗病例记录—随访及用药》（附件3）中随访日期和发药量相一致。附件4: 抗病毒治疗药品发放登记表 （第 季度） 名称日期 齐多夫定（AZT） 0.3mg/片，60片/盒 司他夫定 [D4T] 15mg/片，60片/盒 拉米夫定[3TC] 0.3g/片，30片/盒 奈韦拉平[NVP] 0.2g/片，60片/盒 依非韦伦[EFV] 600mg/片，30片/盒 克力芝 [LPV/r] 200/50mg/片 120片/盒 替诺福韦 [TDF] 300mg/片，30片/盒 其它 领药人 管理员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 小计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报单位： 填报人： 附件5: 义乌市艾滋病免费抗病毒治疗药品季度申请表 单位：____________ _________年________季度 药品名称 规格 用法用量 目前使用人数 预计下季度 需求量（瓶/盒） 目前库存量（瓶/盒 申请量（瓶/盒） 备注 司他夫定（D4T） 15mg 60片/瓶 2片/次，一日2次，2瓶/月/人 　 　 　 　 　 齐多夫定（AZT） 300mg/片，60片/盒 1片/次，一日2次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 拉米夫定（3TC） 300mg/片，30片/瓶 1片/次，一日1次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 奈韦拉平（NVP） 200mg 60片/瓶 1片/次，一日2次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 依非韦伦（EFV） 600mg 30片/瓶 1片/次，一日1次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 替诺福韦（TDF） 300mg/片，30片/瓶 1片/次，一日1次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 克力芝（LPV/r） 200/50mg/片 120片/瓶 2片/次，一日2次，1瓶/月/人 　 　 　 　 　 申请单位：_____