耐药菌抗菌药物的选择.ppt

对于泛耐药铜绿 可选择多粘菌素（注意不良反应，肾毒性等）、米诺环素 有条件的地方，可请实验室加做美洛培南和帕尼培南的敏试（部分菌株对不同碳青霉烯的敏感性不同），加做头孢哌酮/舒巴坦敏试 没有多粘菌素时，可考虑大剂量美洛培南（或帕尼培南）联合利福平，可考虑加阿米卡星 注意细菌定植 鉴别：体温、血常规、 C-反应蛋白、降钙素原、X线、定量或半定量培养 鲍曼不动杆菌（AB） 大多数为定植而非致病菌，对免疫力低下者可成为条件致病菌 广泛存在于医院环境中，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植；粘附力极强，易在各类医用材料上粘附；耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的G-杆菌。 易在潮湿环境中生存（湿化器、蒸馏水、灭菌生理盐水、水龙头、地板等） 革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌 可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。 鲍曼不动杆菌耐药机制 产生抗菌药物灭活酶：β-内酰胺酶（D组的OXA-23酶、ESBLs、 Ampc酶、B类的金属β-内酰胺酶）、氨基糖苷类修饰酶。 药物作用靶位改变：拓扑异构酶基因突变导致的喹诺酮类耐药。 药物达到作用靶位量的减少：外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。 ·对碳青霉烯耐药菌株广泛流行 ·药敏试验中重点观察是否为碳青霉烯R 鲍曼不动杆菌的抗菌治疗原则 根据药敏试验结果选药：耐药率高，经验选药困难。 联合用药：特别对于泛耐药和全耐药菌 常需较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝肾功能异常者、老年人根据情况调整剂量 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌 结合临床给予支持治疗和良好护理 参考文献：陈佰义，何礼贤，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012,92（2）：76-82. 鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物 舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗生素的复合制剂：头孢哌酮舒巴坦3g q8h /q6h；氨苄西林舒巴坦3g q6h，一般感染舒巴坦剂量不超过4g/d，对泛耐药鲍曼国外推荐可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药。严重感染可根据药敏与米诺环素、阿米卡星等联用。 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南（1g q8h/q6h，中枢神经系统感染时可增至2g q8h）、帕尼培南、比阿培南。可与其他药物联合治疗。 多粘菌素类：临床常用多粘菌素E用于泛耐药及全耐药鲍曼的治疗，注意不良反应：肾毒性、神经毒性发生率高。常需联和用药。 替加环素：甘氨酰环素类（米诺环素衍生物），根据药敏选药，常需联合用药。主要不良反应：胃肠道反应。 四环素类：米诺环素100mg q12h ivgtt，国内无针剂，可用口服；多西环素100mg q12h。与其他抗菌药物联用。 氨基糖苷类：多与其他药物联用，国外推荐阿米卡星/异帕米星每天15-20mg/kg，国内常用0.6g qd，严重感染且肾功正常可增至0.8g/d。监测肾功能及尿常规。 其他：喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、第3、4代头孢（头孢他啶、头孢吡肟）、其他β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林他唑巴坦（耐药率高）、利福平（联合其他药物有协同作用，不常规推荐） 鲍曼不动杆菌抗菌药物治疗方案 非多重耐药：根据药敏选药β-内酰胺类等 MDRAB（多重耐药鲍曼）：根据药敏选头孢哌酮舒巴坦/氨苄西林舒巴坦/碳青霉烯+氨基糖苷类/氟喹诺酮 XDRAB（泛耐药鲍曼）：两药联合方案：1）含舒巴坦+米诺环素（多西环素）/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类；2）多粘菌素E+含舒巴坦/碳青霉烯；3）替加环素+含舒巴坦/碳青霉烯/多粘菌素E/氟喹诺酮/氨基糖苷；三药联合方案：含舒巴坦+多西环素+碳青霉烯；亚胺培南+利福平+多粘菌素/妥布霉素。临床常用头孢哌酮舒巴坦+多西环素/米诺环素。含碳青霉烯联合方案用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者 PDRAB（全耐药鲍曼）：多粘菌素+β-内酰胺类抗生素/替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌 ·条件致病菌，常见于院内感染，仅次于铜绿假单胞及不动杆菌。主要分布于重症ICU、新生儿科和小儿科病房。痰标本占绝大多数。 耐药机制复杂： ·能产多种β-内酰胺酶，如金属β-内酰胺类酶（对碳青霉烯类耐药）、丝氨酸活性酶（对头孢类、氨曲南耐药） ·对氨基糖苷类耐药：产生aac（6）-Iz基因编码修饰酶（将游离氨基乙酰化，游离羧基磷酸化、核苷化）；外膜蛋白通透性降低。 ·对喹诺酮类耐药：主要是膜屏障及外排泵的作用 对青霉素类、头孢类、碳青霉烯类耐药率90%,，甚至100% 敏感性较高的有： ·复方新诺明 ·替卡西林 / 克