临床病例（理）讨论第118例——反复发热、咳嗽、咳痰、胸痛.pdfVIP

华结核和呼吸杂志2012年4月第35卷第4期 ChinJTubercRespirDis，April2012，Vo1．35，No．4 · 303 临床病例 (理)讨论 第 118例——反复发热、咳嗽、咳痰、胸痛 岳文香 李瑞慧 谢宝松 陈愉生 何毅辉 2型糖尿病基础病，人院后先后给予替考拉宁、利奈唑胺联 临床资料 合莫西沙星抗感染治疗 、局部胸腔穿刺置管引流及控制血糖 患者女，65岁 ，家庭妇女 ，因 “反复发热 、咳嗽、咳痰 、胸 等治疗 ，抗细菌疗程达8周，右下肺脓肿及脓胸治愈 ，但出现 痛4个月，加重 1d”于 2010年9月 5日入院。患者 4个月 右肺中叶病灶治疗过程中有增大表现，进一步行支气管镜检 前无明显诱因下出现发热 ，体温约38．0 ，伴咳嗽、咳白色 查结合病理最后确诊合并右肺中叶支气管曲霉病，给予伊曲 痰，痰中偶带少许血丝，无臭味 ，量少，并出现右下胸痛，咳 康唑抗真菌治疗4周而治愈。 嗽、深呼吸时加重，无气促，无盗汗。当时于外院查肺部 CT 讨论 本例患者具有以下特点：老年家庭妇女，病情迁 示右下肺脓肿，并行支气管镜检查示支气管炎性改变，给予 延，反复发热、咳嗽、咳痰、胸痛达4个月；有糖尿病基础疾 抗感染、化痰等治疗 1个月 (具体不详)后右下肺脓肿缩小， 病；无误吸病史。曾在外院治疗好转后又出现反复，入院后 病情好转出院。患者出院后不规则 口服头孢地尼等药，但仍 根据胸腔积液常规、生化、x线胸片及胸部 CT，右肺脓肿、右 反复发热，体温最高达 38．0oC，咳嗽、咳黄色脓痰，无臭味， 侧包裹性脓胸的诊断明确。 仍右胸痛，偶有痰 中带血，量少 ，未就诊。入院前 1天再次出 根据其入院资料 ，病程长，超过6周，考虑外院抗肺脓肿 现发热，体温达38．0℃，咳嗽、咳痰、右侧胸痛较前加剧 ，遂 抗生素可能未完全覆盖病原菌，疗程可能存在不足导致形成 至我院查x线胸片示右下肺见团片状密度增浓影，其边缘 慢性肺脓肿 ，同时因其糖尿病未规范治疗，导致肺脓肿的并 隐约可见弧线状高密度影，考虑感染性病变合并脓肿形成， 发症脓胸的发生。而糖尿病是临床常见的代谢内分泌病 ，该 伴右侧胸腔积液可能 (图 1)。患者 自发病 以来，食欲差，睡 类患者抵抗力低下 ，易发生各种感染。 眠尚可，大小便如常，体重无明显变化。既往史：糖尿病病史 考虑其系糖尿病患者，肺脓肿复发且并发脓胸，其之前 2年 ，平素给予胰岛素联合 口服降糖药治疗 ，血糖未监测。 治疗可能未覆盖阳性菌治疗 ，而 目前糖尿病合并肺部感染的 余无特殊 。 主要病原菌阳性菌检出率也越来越高，且有文献报道…，脓 体检 ：体温 38．3℃，脉搏 947~／min，呼吸 26次／min，血 胸病原菌培养阳性中最常见的是革兰阳性球菌包括链球菌 压 140／80mmHg(1mmHg=0．133kPa)意识清楚 ，语言流 属和葡萄球菌属，其 中近 40％为耐 甲氧西林 的阳性球菌。 利，全身皮肤无皮疹、出血点 ，右下肺触觉语颤减低 ，右下肺 考虑其存在多耐药的阳性菌感染如耐甲氧西林葡萄球菌的 叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗 ，右下肺呼吸音低，可闻及少许湿 可能，同时肺脓肿多合并有厌氧菌的感染，因此 ，入院即考虑 性哕音；心率 947~／min，心律齐 ，未闻及杂音；腹软，无压痛、 到病原菌存在多耐药的革兰阳性菌及合并厌氧菌可能，即选 反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射 用替考拉宁联合莫西沙星抗感染治疗。并根据脓胸的治疗 未引出。 原则 ，先予局部穿刺抽液引流，因胸腔积液包裹、分隔，开始 辅助检查 ：白细胞为 13．9×10。／L，中性粒细胞为 0．87， 经 B超定位后行胸腔穿刺抽液2次后无法再穿刺抽液，复查 血红蛋 白100g／L，血小板为 329×10／L；降钙素原 (PCT)： 胸部 CT提示仍有右侧包裹