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机械通气的临床应用 北京医科大学第一医院呼吸内科 王广发 机械通气的目的 维持通气 改善气体交换 减少呼吸功，缓解膈肌疲劳 Steps to Establish Mechanical Ventilation Establish an indication What is reversible? Patient’s wishes Establish an airway Premedication: sedative and muscle relaxant selection of route of intubation (oral vs. nasal) Select initial ventilator settings 机械通气的适应症 呼吸心跳骤停 膈肌疲劳（矛盾呼吸、咳嗽无力） 预防性应用（重症、外伤、心肺腹颅脑手术后短期内可能出现呼吸功能不全） 难以纠正的低氧血症 Ⅱ呼衰PaCO2升高同时出现严重酸中毒、呼吸抑制及神志障碍 神经肌肉病（最大吸气压18mmHg，VC15ml/Kg体重，RR30-40次/分） 成人机械通气的呼吸力学指标 成人机械通气的气体交换和循环指标 机械通气的相对禁忌症 大咯血 多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 气管食管瘘 人工气道—气管插管 适应症：严重低氧或高碳酸血症 气道分泌物或血液过多 上气道存在病变 需反复插入支气管镜者 注意事项：高容低张气囊： 2周，MOV，每12小时放气 低容高张气囊：3天，现少用 根据患者选择管径 气管插管的方法 经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难 经口：优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难 引导方法： 直接喉镜：快速 纤支镜：准确、清醒、经鼻易、须准备 盲插：技术要求高、有自主呼吸 人工气道—气管切开 适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管 优点： 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食 人工气道—其它方法 喉罩 优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者 缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液 面罩和鼻罩 优点：无创 容易为患者接受 缺点：容易漏气 人机协调要求高 适用轻中度患者 不能引流痰液 人工气道建立后的初步评价 通过人工通气“感受”肺脏情况 吸毯确定分泌物的特性 调节呼吸机以适应患者的需求 望、触、听 气囊充气 生命体征及ECG 观察人机系统是否协调 血气分析—决定进一步的通气治疗 胸片—肺脏情况及插管位置 人工气道建立后的初步评价 通过人工通气“感受”肺脏情况 确定肺脏的顺应性和阻力 人工气道建立后的初步评价 吸痰观察痰液的特点 确定是否需要增强湿化、纤维支气管镜、吸痰的频率 使用密闭吸痰系统 人工气道建立后的初步评价 根据病人需要调节呼吸机参数 评估 呼吸机波形显示 压力变化 患者的反应 调节 吸气流速 触发敏感度 通气模式 人工气道建立后的初步评价 视、触、听 人工气道的安全性 双侧胸廓运动 呼吸音 哮鸣音：抗炎药物或支气管扩张剂 确定双侧对称 湿罗音：进行吸痰 人工气道建立后的初步评价 人工气道及气囊充气 检测气囊压力：25mmHg 气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg， 听诊气囊漏气声音 最小闭合容量(MOV) 人工气道建立后的初步评价 生命征及ECG 生命征是否稳定 SpO2 ECG有无心律失常 人工气道建立后的初步评价 检查人机系统情况 管路是否密封 报警限设定 病人是否舒适 管路对插管有无牵引 升起护栏 人工气道建立后的初步评价 血气分析 保证恰当的通气和酸碱平衡 保证适当的氧合 根据血气分析进行适当调整 人工气道建立后的初步评价 胸片 确定插管位置恰当 有无肺实质异常 有无气胸的发生 人工气道管理 吸痰：吸痰管直径插管内径的1/2 吸引负压100mmHg 持续时间15sec, 频度每0.5-1小时一次 气道湿化： 湿化器、雾化器、滴水(NS