医学资料-第二十章 抗心肌缺血药.pptVIP

抗心肌缺血药Drugs used in myocardil ischemia 心绞痛 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起 ? 原因: ① 心肌需氧升高 ② 冠脉痉挛? ? 二. 冠脉循环特点： ? 1. 冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心 脏，在心肌收缩时受到压迫 ? 2. 易发生心内膜下缺血 ⑴ 在心内膜下层分支成网 ⑵ 收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓ 舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑ ⑶ 收缩期供血少—1/4 舒张期供血多—3/4 ⑷ 心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓ 三. 决定心肌耗氧量因素 ? 1. 室壁张力：T=PR ? 张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正 比 2. 每分钟射血时间：心率×每博射血时间 ? TTI (张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压 ? 射血时间越久，耗氧越多 ? 3. 心肌收缩力和收缩速度 ? 4. 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间 四. 冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间 ? 心肌耗氧量： 心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩 ? 五. 抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理 减少心肌耗氧 前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功↓ 如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂 ? 2. 增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促 进侧枝循环。如硝酸酯类 ? 3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK 4. 抗血小板、抗血栓形成 临床心绞痛分型： 1. 劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失， 发作3-5分钟。 2. 变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉 挛诱发。可能是作梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉 血回流增加,心脏负担加重等诱发。 ? 3. 不稳定型心绞痛— 休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久 可转为AMI 是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞 之间的中间状态 AS斑块变化、血小板聚集、血栓形 成诱发 二. 硝酸酯类 包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛） 硝酸甘油 nitroglycerin 药理作用 高效、速效、经济、方便 药理作用 1. 扩张血管平滑肌 ? 产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑ →肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张 ? 小Ｖ扩张→前负荷↓ ↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓ ? 小Ａ扩张→后负荷↓ ? 射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓ ? 血压略下降，反射性心率↑ 收缩力↑→耗氧↑ ? 冠脉血管扩张—供血↑ 2. 增加缺血区血流量↑ 心肌耗氧↓→血管阻力↑ → 缺血区血管已代偿扩张（不敏感） 非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩 血液经侧枝循环流向缺血区 3. 扩张侧枝血管—供血↑ 4. 室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使 血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区 药动学： 舌下含服—生物利用度80%, 2-5’起效， 维持20-30’ 皮肤吸收—免第一关卡效应 口服—小量无效。生物利用度8% ? 长效：消心痛, 维持45-60’(舌下) 临床应用： 1. 缓解心绞痛 2. 治疗心肌梗塞 ⑴ 前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗 塞范围 ⑵ 抗Pt聚集和粘附 ? 3. 肺Ａ高压（充血性心衰时）↓ ? 不良反应及防治 ? 扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛? 耐受性机理： ? 硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使 受体对药物的亲和力↓ ? 克服：1. 间歇给药 ? 2. 补充含巯基的药物，如卡托普利、 甲硫氨酸 β受体阻断剂 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔 心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓ 药理作用： 1. 心肌耗氧↓ β1(-)→心率↓, 收缩力↓ ? 2. 改善缺血区供血 ?