医学资料-腹腔镜手术麻醉呼吸并发症.pptVIP

腹腔镜手术的麻醉 陈 翀 腹腔镜手术的麻醉 手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，腹腔镜手术已在临床广泛开展。 Keyhole surgery--内窥镜外科 腹腔镜术的病理生理学 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 通气的改变： 气腹减少了胸肺顺应性 --联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因 膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺 脏通气血流的重新分布 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 PaCO2的增高 因此使用二氧化碳探测仪和脉氧有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度在腹腔镜手术中是必然的。 平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2） 术前肺功能检查可评价术中高碳酸血症和酸中毒危 险因素 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 PaCO2的增高 在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的： 腹膜腔内CO2的吸收 机械因素 腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通气血流失调。 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 PaCO2的增高 尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通气维持PaCO2在正常生理范围内。 呼吸并发症 CO2--皮下气肿 CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵膈而达到头颈部。VCO2和PaCO2以及PETCO2相伴增高。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。 呼吸并发症 CO2--皮下气肿 处理： 暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。 高碳酸血症纠正前维持机械通气，特别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。 呼吸并发症 气胸，纵隔气肿，心包气肿 当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气体可以通过横隔膜的缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔。 呼吸并发症 气胸，纵隔气肿，心包气肿 腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动 通过听诊和X线检查来确诊。 需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。 呼吸并发症 CO2气胸处理 1． 停止给与CO2。　　 2． 调整通气设置，纠正低氧血症。　　 3． 给与呼气末正压通气（PEEP）。　　 4． 尽可能减少IAP。　　 呼吸并发症 CO2气胸处理 5． 与外科医生保持密切接触。　　 6． 除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行缓解。　　 由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行胸腔穿刺　　 呼吸并发症 支气管内插管　　 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。 呼吸并发症 气栓　　 尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。 呼吸并发症 气栓　　 早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。 呼吸并发症 气栓　　 气栓的诊断取决于右心发现气体拴子或气栓引发病理生理的表现。 二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的提供早期诊断并确定栓塞程度-ETCO2. 自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定性诊断气栓 呼吸并发症 气栓　　 立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位. 可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体 当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影