医疗保险异地就医管理模式研究述评.pdfVIP

[医保管理] 险异地就医管理模式 研究述评 一 戴伟 湖北省人 力资源和社会保障厅 龚勋 王淼淼 张亮 华 中科技 大学 同济医学院医药卫生管理 学院 受财政 “分灶吃饭”体制、医疗 报销。然而 ，随着医疗保险覆盖面不 定程度上加强了异地就医风险的控 卫生服务机构与医疗保险经办机构 断扩大，医疗保险的服务对象不断增 制 ，为参保人员异地转诊就医和费用 各 自独立管理体制的影响，我 国的医 加 ，参保人员的流动性不断加剧 ，在 报销提供 了保障，但是经过深入的文 疗保险主要是以市、县 (区)作为统筹 本地参保而在异地居住 ，或者发生在 献研 究与实地调查后发现仍存在一些 单位 ，实行属地化管理模式；各统筹 异地 的就医行为也逐年增多，这种参 问题。如异地转诊就医审批和医疗费 地 区按照 “以收定支、收支平衡、略 保地 的相对 固定与异地就医的流动 用报销手续繁琐 ，医疗费用风险大， 有结余”的原则对医疗保险统筹基金 性逐渐形成并加剧了统筹与监管矛 异地医疗费用结算滞后 ，医疗报销待 自求平衡 。地方医保基金管理部 门对 盾 ，给医保基金的监督管理和费用审 遇不同，参保人员异地转诊就医费用 当地参保人员的筹资 就诊和报销进 核报销工作带来 了诸多困难 。 负担相对过重 ，监督稽核管理 困难 ， 行管理，在医保基金的组成部分 中， 为解决流动人 口异地就医问题 ， 骗保事件时有发生等等。 除了参保人按照当地标准定额缴纳 加强异地转诊就医的监管，各地区出 为此 ，研究者通过文献荟萃法和 的参保费用外，地方财政对当地参保 台了一些异地就医管理办法和原则， 实证研究法 比较分析 了国内外异地 人发生 的医疗 费用还给予一定额度 对参保人员跨统筹地 区就医的条件 、 转诊就医管理 的现状及其模式，以 的补偿 ，同时要求参保人一般情况下 就诊程序 、医疗行为审核与费用报销 供有关医疗保险管理部 门参考与借 只能在工作地或居住地参保、就诊和 等进行 了明确的规定。这些规定在一 鉴。 国内异地转诊就医管理模式 异地协议管理的模式 国内专家 学者主要从管理理论上对异地转诊和 就 医管理及其风险控制进行了研究 ， 有代表性的主要是：戴伟 (2007年) 从加强医疗保险管理网络建设、加强 异地就医管理的审批 、加强异地医疗 费用结算、加大立法力度和完善医疗 保险举报制度等方面 ，提出完善流动 人 口异地就医的管理策略。王同海 、 张德利 (2008年)认为 目前异地就医 }通讯作者：张亮 医院管理论坛 20O9年第12期 第26卷 总第158期 l41 管理方面的主要问题有，异地就医行 仍然全额垫付医疗费用，并没有从根 到医院也难 以提升医院对病人的医 为监管难；费用报销审核难 ；管理成 本上解决病人负担 ，加上有的地 区如 疗服务质量。 本高、效果差 ；异地就医人员垫付费 果只是单纯增加一道复审手续 ，反倒 此种模式实 际上就是统筹地 区 用高、报销周期长 ；参保人员个人负 会使病人感觉又设置了一道 “门槛 ” 医疗 监管 向统筹 外地 区的一种延 担较重等。并分析了出现这些问题的 而对此不感兴趣。 伸 ，它一般适合于一定范围内 (如地 主要原 因，包括 ：属地管理的原则， 定点医院协议管理模