保健食品检验机构基本情况摸底调查表.docVIP

保健食品检验机构基本情况摸底调查表 1.基本信息 单位名称 ? 行政主管部门 ? 法律地位 独立法人□? 法人授权□? 其他□ 单位地址 ? 邮 编 ? 联 系 人 ? 部门及职务 ? 联系电话 ? 传 真 ? E-mail ? 是否申请作为保健食品检验机构 是 □　　 否 □ 2.食品或药品等相关的检验资质 资质名称 资质认定机构 证书号 证书有效期 备 注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3.人员状况 总人数 ? 是否有专司检验管理的部门 ? 人数 ? 从事检验工作人员人数 ? 正高 副高 中级 初级 初级以下 ? ? ? ? ? 4.目前能够从事保健食品检验的项目（主要依据保健食品检验与评价技术规范、GB/T5009、GB/T4789、兴奋剂、违禁药物等内容填写） 检验类别 能够检验的项目数 操作人员数 备注 安全性毒理学检验的阶段 第一阶段 □?????第二阶段 □ 第三阶段 □ ????第四阶段 □ ? ? 功能学检验 动物试验 □ ?人体试食试验 □ ? ? 维生素矿物质检验 ? ? ? 功效成分或标志性成分检测 ? ? ? 卫生学理化指标检验 ? ? ? 卫生学微生物指标 ? ? ? 益生菌菌种鉴定及毒力试验 ? ? ? 真菌菌种鉴定及毒力试验 ? ? ? 兴奋剂及违禁药物检验 ? ? ? 其他 ? ? ? 5.自开展保健食品试验工作以来曾承担的试验任务（该项由卫生部或省级卫生行政部门原认定的保健食品检验机构填写，并按时间顺序填写） 序号 承担时间 产品名称 检验项目名称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?  保健食品检验项目一览表 序号 检验类别 检验项目名称 规范及标准名称或代号 资质代码 限制范围 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1.检验类别是指安全性毒理学、功能学、功效成分或标志性成分、卫生学等，其中功能学须按动物试验和人体试食分别填写； ????????2.资质代码：1.计量认证；2.实验室认可；3.卫生部门认定；4.食品药品监督 管理部门；5.其它（请注明主管部门）； ?????? ★3.若检验项目为本单位的常做项目或优势项目，请在相应的备注栏中打“√”。  保健食品检验及检验管理人员一览表 序号 姓名 性别 年龄 职务／职称 最高学历 专业 从事专业工作年限 上岗项目 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?