长期服用抗凝药物病人的围手术期管理.pdfVIP

姓名：阮迪 日期：2011 年4 月11 日星期一 第 3 组（赵国华老师） 模块 7 第8 周PBL 长期服用抗凝药物病人的围手术期管理 1．选择该学习要点的理由 Green 先生因为之前有冠状动脉狭窄的问题，做了 2 个裸金属支架，所以一直在口服 Aspirin 作为抗凝药物，但是这次车祸突然发生，后续的检查结果支持脾脏破裂的诊断，需 要紧急进入手术。这是一个急诊手术，并不是一般的择期手术，这类病人可以需要1 周时间 停服Aspirin 才可以进入到手术中去。所以本文旨在讨论关于这部分病人的围手术期管理问 题。 注：这部分内容教科书上几乎没有提及，主要内容来源于国外文献。 2. 对该学习要点的回答 2.1 Aspirin 对血液系统的影响 在古德曼和吉尔曼编写的《治疗学的药理学基础》中对这部分有着充分详细的解释。 健康人服用阿司匹林会使出血时间延长。例如，单剂量阿司匹林0.65g 就会使正常人平 均出血时间延长1 倍，并持续4-7 天。这个作用的原因是血小板内的COX 发生不可逆性乙酰 1 化的结果，从而导致TXA2 形成减少，直到巨核细胞前体产生正常的血小板为止 。 由于血小板止血功能抑制会导致出血，所以，严重肝损伤，凝血酶原缺乏症及维生素K 缺乏症，或者血友病的患者应该避免使用阿司匹林。 1 如果条件允许，至少应该在手术前一周停用阿司匹林 。 1 停止服药3-5 天后即有一半的血小板更新，此时的凝血时间就基本接近正常了 。 由于严重的胃粘膜失血及其他部位出血，长期口服抗凝药物治疗的患者应用阿司匹林， 应当实行监护措施。 阿司匹林可用于预防血栓和栓塞性疾病，尤其是冠脉和脑血管方面的血栓栓塞性疾病。 水杨酸类通常不改变白细胞和血小板的数量及血细胞比容或血红蛋白的含量。 2.2 长期服用Aspirin 者的围手术期管理 这是一个非常有意思的课题，许多文献对此也是争论不休。 显然的，术前停服Aspirin 的主要目的是减少围手术期失血和输血需要量，这种考虑自 然是没有错，那么何时停用为佳，如果是急诊手术又该如何进行呢？ 一般而言，就像前面提到的，择期手术一般选择 1 周前停服，这是教科书上的一般原 则。 来自瑞典的一份研究在“British Journal of Anaesthesia ”杂志上的文章评估了Aspirin 对 于非心血管手术引起的主要心血管事件（Major adverse cardiac events, MACEs）的影响，结 果显示，服用Aspirin 可以显著降低术后不良心血管事件的发生率，但是不会增加手术后出 血并发症的出现。他们的患者是在术前7 天开始服用Aspirin 或者安慰剂的，然后直接上手 2 术台，并没有经过一周的停服过程 。 对于需要冠脉搭桥的患者，有人认为术前服用有助于冠脉血管条件的改善，韩国首尔大 学的研究团队的文章指出对行择期，非体外循环下冠状动脉搭桥手术的患者而言，术前 （甚 3 至到术前2d 以内）应用阿司匹林和氯吡格雷治疗并不会增加围手术期失血和输血需要量 。 3. 个人观点+该学习要点的临床应用 3.1 关于教科书中的“择期手术一周前停服Aspirin ” 对于教科书中的这种所谓“术前一周停止服用Aspirin ”，我没有找到这句话的原始文献， 但是从以上这些文献看来并不是所有的疾病情况都可以适用的。针对现在越来越多的人口服 阿司匹林作为抗凝药物预防心血管系统并发症，编写这部分人群的外科手术围生期指南还是 十分重要的。 似乎这种说