如何看待脓毒症液体复苏研究.pdfVIP

此文章来源于 /show/index/2095 （医学论坛报 4 月17 日A7-A9） 3 月 18 日，《新英格兰医学杂志》（N EnglJ Med）连刊3 篇脓毒症 休克复苏治疗相关文章，分别探讨了基于方案的早期目标导向性治疗（EDGT， ProCESS 研究）、高目标血压（SEPSISPAM 试验）及白蛋白联合晶体液复苏（ALBIOS 研究）对患者近期死亡率的影响，面对 3 项研究无一例外的阴性结果，很多临 床医生倍感疑惑：脓毒症休克液体复苏，我们究竟该怎么做？海量的循证医学 证据，我们应如何取舍？ 为帮助广大读者朋友答疑解惑，我们汇集相关研究结果，并特邀北京大学 人民医院安友仲教授及北京协和医院杜斌教授进行深度点评，同时与大家分享 他们对循证医学的认识和理解。 脓毒症休克液体复苏治疗三问 Q1：复苏治疗方案，EDGT 是否更胜一筹？ 背景 作者：佚名 来源：医学论坛报 日期：2014-04-22 在 2001 年的世界危重病医学会联盟(WFSICCM)大会上，美国学者里弗斯(Rivers)的报告轰 动全场。其具有里程碑意义的 EDGT 协作组研究结果，引导脓毒症管理迈入了 EDGT 时代。 该随机研究采用单中心设计，共纳入 263 例严重脓毒症或脓毒症休克患者，主要终点设置 为 72 小时患者院内死亡率。研究显示，EDGT 组(130 例)与标准治疗组(133 例)患者的院内 死亡率分别为 30.5%和 46.5%(P=0.009)。与标准治疗组相比，EDGT 组同期平均急性生理学 与慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分显著较低，表明患者器官功能障碍程度较轻。Rivers 等据此得出结论，就疾病转归而言，上述患者可从 EDGT 中显著获益。 对于 Rivers 等研究结果的普适性及治疗方案细节，学界一直存在争论。但随着对脓毒症早 期识别及早期大量液体复苏认识的不断深入，这一常见且危及生命的疾病的转归不断得到 改善。 解答 作者：佚名 来源：医学论坛报 日期：2014-04-22 针对前述研究给人们留下的疑问，一项新的更大规模(1341 例)、多中心随机研究――美国 早期脓毒症休克方案化治疗(ProCESS)研究给出了新的证据。研究表明，虽然传统复苏治疗、 基于方案 EGDT 及基于方案标准治疗 3 种复苏策略在中心静脉压和血氧监测以及静脉输液、 1 升压药、强心药和输血的使用方面具有显著差异，但与传统复苏策略相比，基于方案复苏 策略并不能改善脓毒症休克患者的临床转归。无论是主要终点(60 天院内死亡率)还是次要 终点(患者远期死亡率及器官支持需要)，均未显示出显著差异。 美国马萨诸塞大学医学院利利(Lilly)教授在同期述评中指出，ProCESS 研究为脓毒症休克 的早期治疗提供了革命性的证据与指引，再次开启了脓毒症管理的新纪元。他认为，相应 临床指南应进行更新，取消对中心血流动力学监测的要求，而更加重视低成本、低风险且 同等有效的替代诊治措施。 “我们应抓住真正的治疗要点”，美国梅奥医院法默(Farmer)教授在接受媒体采访时说到， “脓毒症休克复苏的四大要点分别是及时诊断(首要步骤)、积极治疗(控制感染)、液体使 用(改善灌注)以及综合治疗。” Q2：目标平均动脉压，标准如何设定？ 背景 作者：佚名 来源：医学论坛报 日期：2014-04-22 拯救脓毒症运动 (survivingsepsiscampaign，SSC)指南推荐，脓毒症休克复苏治疗初期， 目标平均动脉压(MAP)应≥65mmHg。该项推荐基于数项小规模研究结果而提出，证据质量较 低(C 级证据)。然而，SSC 指南同时强调：对于动脉粥样硬化或既往高血压患者，更高的目 标 MAP 可能更有益处。因此，2001-2010 年间，《新英格兰医学杂志》及《柳叶刀》等发表 的多项脓毒症休克复苏相关大规模、前瞻性、随机对照研究中，常可见患者纳入试验 24h 内 MAP 为(75～95)mmHg。另有一项大规模、回顾性研究显示，维持肾功能所需要的 MAP 应 75mmHg。此外，一项慢性动脉高血压生理机制研究表明，高血压可引起脑血流自身调节曲 线右移，因此更高的目标血压可能更为合适。综上所述，脓毒症休克复苏治疗的有效目标 MAP 范围究竟为何，一直未有定论。 解答 作者：佚名 来源：医学论坛报 日期：2014-04-22 为进一步探明 SSC 推荐的目标 MAP 与更高目标 MAP 何者