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郑州市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2011年版） 　　为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号）精神，结合我市实际，制定本方案。一、基本原则（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。（二）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新农合基金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。（三）坚持合理利用卫生资源，科学制定补偿方案。基本统一全市各级新农合定点医疗机构住院报销起付线、补偿比例。合理设置不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊，把基金合理用到基层。（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。（五）保持政策的稳定*和连续*。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。二、具体内容（一）统一统筹补偿模式2011年，在我市全面推行“大病统筹加门诊统筹”模式。（二）规范基金使用新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。（三）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（四）规范住院补偿标准1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1500元、省级及省外2000元。14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢*病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。2、合理设置补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：? 医疗机构 级别 纳入补偿范围的 住院医疗费用 补偿比例 乡?级 100元＜医疗费用≤500元部分 50%左右 500元＜医疗费用≤1500元部分 75%左右 医疗费用＞1500元部分 80%左右 县?级 400元＜医疗费用≤1000元部分 50%左右 1000元＜医疗费用≤5000元部分 65%左右 医疗费用＞5000元部分 70%左右 市?级 1500元＜医疗费用≤5000元部分 50% 5000元＜医疗费用≤20000元部分 55% 医疗费用＞20000元部分 60% 省级及省外 2000元＜医疗费用≤10000元部分 45% 10000元＜医疗费用≤30000元部分 50% 医疗费用＞30000元部分 55% ? 3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例**。4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。省级定点医疗机构同时与我市卫生行政部门签订新农合服务协议的，执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。县（市、区）外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录?基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例