急性冠脉综合征的药物治疗策略.pdfVIP

山东医药2010年第5O卷第 5期 蛋白酶。近年研究表明，MMPs能调节细胞外基质(ECM)降 ACS分为 sT段抬高型ACS(STE·ACS)和非 ST段抬高型 解 ，尤其是MMPO通过消化斑块纤维帽成分破坏其结构 ，加 ACS(NSTE．ACS)，前者多演变成 sT段抬高的急性心肌梗死 速斑块破裂 ，是 ACS发生的分子机制。MMPs参与ACS的 (STEMI)，后者包括不稳定型心绞痛(UA)和 sT段抬高的急 发生、发展，其机制可能为促进冠脉粥样硬化形成，增加粥样 性心肌梗死 (NSTEMI)。近年来，美国心脏病学会和美国心 斑块不稳定性 ，促进血小板聚集。AS斑块形成的最早事件 脏病协会 (ACC／AHA)均制定了ACS治疗指南，许多大型临 之一是循环中单核细胞、血小板黏附于损伤的内皮下组织， 床试验也为其治疗提供了循证医学证据和指导性建议。 释放大量细胞因子如 IL一1、TNF．o【等，这些因子既可刺激血 1 危险分层 管平滑肌细胞增殖、迁移 ，分泌大量 ECM；又可刺激平滑肌 对ACS进行危险分层是制定其治疗策略的重要前提。 细胞和内皮细胞合成大量 MMPs，使基质不断降解 ；而ECM {ACC／AHA指南》综合分析了患者年龄、临床症状、心电图、 及内皮细胞基底膜的有效降解可为细胞迁移清扫道路，有利 心肌损伤血清标志物水平、心功能和冠脉病变等因素，对 于单核细胞入侵 ，加速氧化型低密度脂蛋白渗透。因细胞增 ACS患者进行危险分级及TIMI危险评分。不同危险分层的 殖和 ECM沉积与细胞凋亡及 由MMPs引起的 ECM降解失 治疗方法及预后不同，早期准确地进行危险分层，有助于选 去平衡，故最终导致斑块形成过程(即ECM重建过程)。Ga— 择最适疗法，改善患者预后。对高危及中危患者及早行介入 Us等对人正常动脉组织和粥样斑块组织检测发现，正常内 干预，强化药物治疗 ，可明显降低其发生心肌梗死 (MI)及死 皮细胞和平滑肌细胞有 nMP一1、，I1MP-2及MMPO表达，但 亡。对STEMI患者危险分层一般于发病数小时内、住院期 无活性；而粥样斑块组织中内皮细胞、平滑肌细胞及巨噬细 间和出院前后3周分别进行 ，其对近、远期死亡等心脏事 胞内明胶酶间质胶原酶表达明显增多，且有降解 ECM 的活 件发生率预测及治疗策略选择有重要指导价值。 性。Brown对稳定型心绞痛和 UP患者旋切斑块组织中的明 2 NSTE-ACS的药物治疗 胶酶(MMP4、MMPO)检测表明，uA患者明胶酶明显高于 2．1 抗血小板治疗 ACS多因血小板聚集致血栓形成，引 SAP。说明MMPs活性增高是斑块不稳定的生化基础。Shah 起血小板聚集的途径均可致血小板膜表面糖蛋 白GPⅡIx／Ⅲ 等报道，MMPs在粥样斑块脂核边缘和肩部高表达，可使上 a(GPⅡb／Ⅲa)受体激活 ，诱发血小板聚集。循证医学表明， 述部位的ECM降解大于合成，促使斑块破裂；培养的巨噬细 抗血小板治疗可有效预防动脉粥样硬化 (AS)疾病患者发生 胞能分泌MMPs，与人的粥样斑块纤维帽温育时能降解其中 严重心血管不 良事件 ，其是治疗 ACS的基石。联用阿司匹 的胶原蛋白，说明纤维帽崩解与MMPs活性增高有关。据报 林、二磷酸腺苷 (ADP)受体抑制剂和 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗 道，一些MMPs参与血小板聚集。动脉粥样斑块破裂后 ，血 剂是最有效的治法 ，具体治疗应根据患者危险程度选择。 液成分进人内膜和脂质富含 区，血小板黏附、聚集，血栓形 2．1．1 阿司匹林 该药是应用最广泛 的抗血小板药物。 成 ，最终致血管狭窄或闭塞，发生 ACS；其中血小板黏附是通 2002年国际抗栓临床试验协作组报道，心血管事件高危患 过血管性血友病因子和GPIb、Ⅱb／Ⅲa实现的。G