广泛性焦虑症之诊断及药物治疗策略.pdfVIP

本文節錄自：廖士程、林信男：廣泛性焦慮症之診斷及藥物治療策略 。 當代醫學 2002 年9月 347 期742頁 。 廣泛性焦慮症之診斷及藥物治療策略 前言 在精神科或一般醫學門診所見的焦慮疾患中 ，廣泛性焦慮症 ﹝generalized anxiety disorder ：GAD ﹞甚為常見。個案常以一種持續而飄浮不定的輕中度害怕 感為主訴 ，患者容易慌亂緊張 ，且不一定與特定情境有關。對環境訊息會維持在 高警覺狀態 ，對事情的預期性焦慮也比一般人高。神經質 、顫抖 、肌肉緊張 、盜 汗、心悸、頭暈 、胃部等身體不適等很常見 。同時經常會有過度擔憂 小事，胡思 亂想等抱怨 ，患者自身也自覺到想控制這些念頭 ，但通常不易成功 。個案可能以 上述身體抱怨為主訴而前往一般醫學門診就醫 ，且 GAD 與其他輕型精神疾患之 共患率極高，在鑑別診斷 、治療 、以及轉介上需要更細膩之處理。整體而言 ，廣 泛性焦慮雖然就狹義的醫學觀點預後並不差 ，短期內對身體不至於造成傷害 ；但 長期而言，病人本身、家庭與社會所付出的代價極高，包括失去工作 、社會功能 損壞 、自殺 、共患其他精神科疾患等，美國曾經統計，每年的經濟損失可達百億 美元以上之譜，其負面影響可見一斑。此外，近年來遺傳流行病學研究亦逐漸顯 示GAD 與重度憂鬱症發作 ﹝major depressive episode ﹞密切之關係，可能與重鬱 症具有部份共同之致病機轉。臨床上對於 GAD 之敏感度 ，精確的鑑別診斷 ，以 及積極之治療 ，是十分重要的 。 虛擬案例 個案為三十五歲已婚女性 ，研究所畢業 ，育有一子 ，個性積極負責 ，注重身 體健康 ，任職於公務機構法務部門 ，是一名卓越的談判及契約擬定人員 ，經家醫 科轉介至精神科門診 ，主訴為逐漸顯著對於生活細節之焦慮與擔心。在過去半年 中 ，個案對於工作表現的擔心逐漸加重 ，個案會擔心是否能維持過去卓越的工作 紀錄 ，以及對於正在進行之跨機構合作計畫是否能順利進行 。在工作場所中 ，個 案自覺變得緊張、坐立不安、容易疲累 、易怒 ，與長官及部屬之關係受到影響 ， 且這些感受於一天之中起起伏伏。近三個月來 ，逐漸有睡眠障礙 難以入睡， 輾， 轉反側之際 ，對於白天工作的憂慮不安湧上心頭，苦不堪言 。對於甫上國小的獨 子，其學校適應狀況以及上下學安全，亦多所擔憂。此外，個案亦擔心自己的健 1 康狀況，由於容易疲勞 ，且伴隨肌肉緊繃及胃部不適之症狀，曾前往家庭醫學科 門診求助 ，經病史垂詢及理學檢查後，並無顯著身體疾患跡象，其後轉介至精神 科進行進一步治療 。精神科臨床評估顯示 ，個案對於生活細節之擔心廣泛且浮 動 ，焦慮症狀之現象學 ，並未達恐發作之症狀徵，且非特定於害怕某一單一事件， 亦非特定於社交場合，或反覆固著地擔心罹患特殊身體疾病 ，對於身體抱怨之認 知與處理 ，並未呈現異常之生病行為 ﹝illness behavior ﹞，而其憂慮亦非具有常 同而重複之強迫性精神病理 ，亦非由重大生活事件引發之創傷反應。在 GAD的 臨床診斷下 ，開始投予抗焦慮藥 ，並輔以放鬆訓練 ﹝relaxation training ﹞以及認 知重建 ﹝cognitive reconstruction ﹞。於治療兩個月後 ，症狀顯著改善 ，六個月時 開始討論維持性藥 物治療以及嘗試停藥之問題。在個案其充分認知 GAD 起伏性 之臨床病程以及熟悉壓力因應方式後 ，經充分討論後，個案同意嘗試停藥 ，並仍 定期規則返回門診追蹤。 討論 疾病分類學 回顧 GAD診斷觀念之流變 ，反映出過去一百多年來 ，精神醫學診斷分類系 統 ，對於焦慮疾患概念之改變 。西元 1894 年以動力式精神病理 ﹝dynamic psychopathology ﹞為導向的 Freud提出焦慮性神經症 ﹝anxiety neurosis ﹞概念 ， 描述一種以焦慮症狀為主的症候群 ﹝syn