异常生命体征的评估及护理[].docVIP

10月份护理部应知应会内容 一、异常体温的评估及护理 （一）体温过高 1.临床分级（以口腔温度为例） 低热： 37.3～38.0℃ 中等热： 38.1～39.0℃ 高热： 39.1～41.0℃ 超高热： 41.0℃以上 2.发热过程 体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，严重者有寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战称骤升，见于肺炎球菌性肺炎 疟疾等；如体温逐渐上升，在数日内达高峰，多无明显寒战称渐升，多见于伤寒等。 （2）发热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全身乏力、食欲不振等。 （3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种形式。骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。渐退时体温逐渐下降，在2-3日内恢复正常水平，体温下降后疾病症状也随之消退。 3．常见热型 （1）稽留热 ：体温在39～40℃以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。 （2）弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时温差可达2℃以上，但都高于正常水平。常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。 （3）间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期（间歇期）有规律的交替出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂性肾炎等。 （4）回归热：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。 （5）波状热：体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。 （6）不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。 4．高热患者的护理 观察病情：高热病人每4小时测量体温1次；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每日测量4次；体温降至正常水平3天后，改为每日1次。在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征，如有异常应立即与医生联系。 （2）促进散热、降低体温：发热持续期，应给予物理降温，如头部及大动脉处用冰袋冷敷，或用乙醇擦浴等。必要时可给予药物降温，但须注意防止退热时大量出汗发生虚脱。采取降温措施30分钟后应测体温1次，做好记录与交班。病人出现寒战时应该注意保暖。 （3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分增多，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日应摄入2500～3000ml的水。 （4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐，并注意食物美味可口。 （5）增进舒适、预防并发症：高热病人由于消耗多，进食少，体质较虚弱，故应卧床休息。发热病人机体抵抗力降低，加之唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和粘膜溃疡，应做好口腔护理，预防口腔内感染。对出汗较多的病人应及时擦干汗液，更换衣物和床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉；对长期高热卧床的病人，应预防压疮和坠积性肺炎等并发症。 （6）加强心理护理：经常询问病人，关心了解其感受，耐心解释体温的变化，给予心理上的安慰和支持，缓解期焦虑、紧张的情绪。 （二）体温过低 指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下者。体温过低是一种危险的信号，常常提示疾病的严重程度和不良预后。 1.症状与体征：表现为患者体温不升，皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、 血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝，甚至昏迷。 护理措施： （1）迅速将环境温度提高，保持室温在24～26℃.室内避免有 对流的冷空气。 给予热水袋热敷或电热毯加温，注意加温速度不宜过快，以免引起血管扩张；加温时应注意防止烫伤。 （3）加温过程中，必须密切观察患者的体温变化和其他病情变化。 二、异常脉搏的评估与护理 （一）脉率异常 1. 速脉 ：成人在安静状态下脉率＞100 次/分钟。见于高热、大出血、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心衰、休克、心肌炎等患者。正常人可有窦性心动过速，为一过性的生理现象。一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。 2.缓脉：成人在安静状态下脉率＜60 次/分钟。见于颅内压增高、病窦综合症、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退、或服用某些药物如地高辛、普尼拉明、利血平、普萘洛尔等。正常人可有生理性窦性心动过缓，多见于运动员。 （二）脉律异常 1.间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，亦