腹痛的诊治思路.docVIP

 外科手术：有手术指征者 有休克者，纠正休克 抗感染：合理选用抗生素 纠正水、电解质紊乱 解痉止痛：阿托品、654-2、度冷丁、吗啡等 急性腹痛 急性胰腺炎（水肿型） 胃痉挛 急性胃肠炎 肺炎、胸膜炎 消化性溃疡 急性心梗 既往有胃病史；进食刺激性食物、天气寒冷；中上腹痉挛性腹痛；可伴恶心呕吐；中上腹压痛，无肌卫 内科 既往心绞痛病史；上腹痛；伴胸闷气短心悸；左肩臂 放射痛或伴呕吐、休克；心酶谱（CPK-MB↑↑）、 肌红肌钙蛋白（+）、心电图〔相邻2 个导联以上ST 段抬高＞０.１mv（胸导）～０.２mv（肢导）〕 既往胆囊炎病史；暴饮暴食、酗酒；左上腹持续痛阵发加剧，左后背痛；伴恶心、呕吐、发热、腹胀；中上腹及左上腹压痛伴肌紧张；血（6h↑）、尿（12h↑）淀粉酶（分别500u/L和1000u/L有诊断意义）、 上腹部B超、CT可进一步确诊 慢性上腹痛病史；慢性、周期性、节律性；或伴呕吐、呕血、黑便；上腹部及背部局限性压痛；血RT（出血量大则RBC↓、HB↓）、粪RT+OB（+）、钡餐、胃镜可确诊 外感病史；上腹部隐痛；伴发热、胸闷呼吸道症状；压痛不明显；血白细胞增高，胸片异常 不洁饮食史；上腹部或左下腹疼痛；伴腹痛、腹泻可伴恶心、呕吐；上腹部及/或左下腹压痛、无肌卫；大便RT异常，血白细胞正常或增高 腹透+点片、心电图、钡餐、胃镜、腹部B超、CT 诊断性腹腔穿刺 血RT、尿RT、粪RT、急诊生化、凝血三项、 心酶谱、肌红肌钙蛋白、血、尿淀粉酶 一般生命体征：呼吸、心率、血压、脉搏、体温 腹部主要体征：视、触、叩、听诊；直肠指检 病史特点：年龄与性别、过去病史、起病情况 腹痛特点：腹痛部位、性质、程度、腹痛放射 伴随症状：呼吸、消化、心血管、全身等 鉴别诊断 （肿瘤除外） 一般处理 理化检查 问诊、体查 进食生冷不洁净食物；右上腹阵发性疼痛有钻顶感；伴恶心、呕吐、发热、黄疸；右上腹轻压痛；血RT嗜酸性白细胞增高，大便找到蛔虫卵 进食油腻食物；持续性史上腹痛向右肩背部放射；伴畏寒发热黄疸；右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊；血白细胞记数及分类增高，尿胆红素阳性，可轻度肝功能异常。上腹部B超可确诊。 暴饮暴食酗酒史；突然中上腹偏左持续剧痛，向腰部放射；伴恶心、呕吐、腹胀或伴休克症状；中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肌卫明显；上腹部B超、CT（有鉴别诊断意义）等。血、尿淀粉酶增高（同水肿型），极严重病例可不高，白细胞记数增高，出现左移现象，血脂肪酶增高，血钙降低。 外科 腹股沟嵌顿疝 泌尿系结石 强力劳动或排便等腹内压增高时发病；突发下腹腹股沟剧烈疼痛，阵发性腹部绞痛；伴恶心、呕吐、便秘、腹胀；肿块紧张发硬，且有触痛，平卧或用手推送肿块不能使之回纳； ； 居住石灰岩地区；腰腹痛病侧大腿内侧或会阴部疼痛，或随结石下移疼痛部位下移；伴血尿，尿频急痛或伴呕吐；肾区叩痛（+）输尿管行程压痛（+）；双肾膀胱B超、腹透+点片、IVP可确诊。 肠梗阻 腹部手术史；持续性胀痛；伴呕吐、便秘、腹胀；腹部肠型肠蠕动波，肠鸣音亢进呈叮当声或金属音；腹透+点片（肠管内出现液平面），必要时腹部CT、梗阻解除后可行肠镜检查。 溃疡病穿孔 外伤性穿孔 急性弥漫性腹膜炎 消化性溃疡病史、外伤病史；突发持续剧烈腹痛迅速扩展遍及全腹深呼吸、咳嗽变换体位时疼痛加剧；伴反射性呕吐、发热，严重伴休克；腹式呼吸受限，腹肌强直并有压痛反跳痛，肝浊音界消失， 肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺（全血-内脏破裂；血性-癌肿、坏死性胰腺炎、肠系膜血栓等；无臭脓液-溃疡穿孔、原发性腹膜炎；粪臭性脓液-肠道穿孔、阑尾穿孔、腹内脓肿等）、腹透+点片（膈下游离气体） 急性阑尾炎 胆道蛔虫症 急性胆囊炎 胆石症 急性出血坏死型胰腺炎 先腹痛、后发热；转移性腹痛（先上腹转移至右下腹）；伴发热、呕吐；麦氏点压痛（+）闭孔肌实验（+）腰大肌实验（+）脓肿可触及包块；血RT（WBC↑、NE↑） 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转 盆腔炎 盆腔脓肿 痛经 月经前后；下腹坠胀隐痛，经后可自行缓解；可伴恶心呕吐；下腹部压痛明显； 育龄女性、性生活史、白带异常；脐以下广泛盆腔疼痛为主；可伴恶心、呕吐、发热；下腹部广泛压痛；查血RT+BG、尿RT、凝血三项、妇检、妇科B超。 育龄女性、性生活史、月经异常；脐以下痛为主疼痛剧烈起病急剧并迅速恶化；伴恶心、呕吐、阴道流血，严重伴贫血、休克；下腹部压痛明显，严重伴贫血貌、休克体征；查血RT+BG、尿RT+HCG、凝血三项、妇检、妇科B超。 妇科