高血压治疗达标与降压药物选择.docVIP

高血压治疗达标与降压药物选择美国马里兰大学医学院肾内科???? Matthew R Weir ???? 高血压患者的血压应控制到什么水平？如何控制？在药物选择方面应考虑哪些因素？2006年7月，美国马里兰大学医学院肾内科主任Matthew R Weir教授专程来华，就上述临床医生最关注的问题作了专题报告。本文就报告内容整理如下。???? 为有效降低心血管事件危险，理想血压应控制在120/80 mmHg以下???? 传统高血压定义为，在未服用抗高血压药物情况下，年龄大于18岁的成年人收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（SBP）≥ 90 mmHg。上世纪90年代后，随着美国高血压指南JNC 7的发表及WHO/ISH指南的公布，高血压诊断标准趋向前移。其原因在于美国流行病学研究资料显示，对于40~70岁的个体，血压从115/75 mmHg至185/115 mmHg，收缩压每增加10 mmHg，心血管疾病的危险相应增加1倍。???? Framingham进行的一项长达10~12年的心血管事件研究发现，第5年后，正常上限血压（SBP ：130~139 mm Hg 或 DBP ：85 ~89 mm Hg）、正常血压（SBP ：120~129 mm Hg 或 DBP： 80~ 84 mm Hg）和理想血压（SBP120 mm Hg 且 DBP 80 mm Hg）人群间的累计心血管事件发生率有显著差异，与女性相比，在男性人群中观察到的血压和心血管事件的相关性更明确，曲线更陡峭（图1、2）。???? 一项大规模荟萃分析主要针对DBP＜90 mmHg的目标水平进行分析。结果表明，SBP与心血管事件死亡率的相关性是肯定的。任何年龄组（40、50、60、70、80岁）基础血压水平越低，发生心血管事件的危险越低。???? 2003年美国推出最新高血压指南JNC 7将正常血压定义为120/80 mmHg，无“正常高值” 的血压界限，将120~139/80~89 mmHg定义为高血压前期，140~159/90~99 mmHg 定义为1级高血压，160/100 mmHg 及以上定义为2级高血压。这显示了理想血压控制目标的变化，即血压控制在120/80 mmHg以下最佳，可有效降低心血管事件发生危险。???? 并非所有患者都必须将血压降至理想水平，应根据患者情况进行个体化治疗。但总体来说，血压的降低与心血管事件危险的减少有一个连续的线性相关性。目前认为，治疗达到的第一个目标是140/90 mmHg, 如果患者还合并其他危险因素（如糖尿病），则应将血压进一步降至130/80 mmHg或120 mmHg/80 mmHg以下。???? 早期干预，控制高血压，改善预后???? 最近TROPHY研究对高血压前期患者进行了观察。研究对象的基础血压为135/84 mmHg左右，被随机分为两组：小剂量肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗组和安慰剂对照组。研究进行2年后分析两组患者血压进展情况；继而， 接受ARB小剂量治疗2年的患者再换用安慰剂2年，比较该组患者与持续接受安慰剂组患者的血压进展情况。结果表明，4年观察期内，安慰剂持续组患者血压持续、稳定升高。小剂量ARB组在治疗的2年中，与安慰剂组相比血压下降了10 mmHg，停药并换用安慰剂后，血压虽逐渐升高但仍低于安慰剂组，两组有显著差异。该研究提示，最理想的血管保护需要更早期的积极血压控制，并通过药物来阻断肾素血管紧张素系统（RAS），以改善患者预后。???? 因此，与JNC 6相比，JNC 7认为应将药物治疗前移，强调一旦血压水平升高就需降压治疗。当普通高血压人群血压≥140/90 mmHg时，可单药治疗或联合用药；当高血压高危人群（有糖尿病或肾病等强制适应证）血压≥130/80 mmHg时就需用药治疗，如血压≥160/100 mmHg则需要2种以上的药物联合治疗。???? 降压药物的选择及用药方式???? 临床终点指标???? 在各种临床研究中，终点事件（硬终点）被用做评价降压药物疗效的指标，一般包括心血管死亡复合终点、心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、终末期肾病或肾小球滤过率下降50%。但在有限的观察期间可能无法得到足够的终点事件来反映药物间的差异，有些药物的益处可能要持续治疗6年或更长才能显现。已有一些新的观察和衡量措施来判断药物的有效性，如蛋白尿减少、左室肥厚逆转、新发糖尿病减少等，称之为“替代终点”。目前已证明，预防替代终点的发生可以降低心血管事件危险。???? 控制血压同时阻断RAS，可改善各临床终点指标，如减少新发糖尿病，预防充血性心衰，逆转左心室肥厚，减少蛋白尿等，从而全面保护靶器官。???? RAS在高血压的形成机制中发挥重要作用。血管紧张素Ⅱ不仅调控整个血压