超强资料-临床麻醉学课件 胸科手术的麻醉.pptVIP

胸科手术的麻醉 　  第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、  循环的影响 剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 侧卧位对呼吸生理的影响 第二节　麻醉前评估与准备 麻醉前评估 肺功能测定 血气分析 麻醉前准备 第三节 胸科手术麻醉的特点与 处理 保持Pa02和PaCO2于基本正常水平 尽力缩小VA／Q比失常：1）高浓度氧吸入，通气量10ml/kg；定时膨胀塌陷肺，术侧肺以不完全肺萎陷为宜　2）保持生理范围内的PaCO2。如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率 PETCO2和SPO2监测 减轻循环障碍 1）增加输液量　2）维持较高CVP　3）适当麻醉深度　4）适当估计出血量。全肺切避免肺水肿 保持体热 二、单肺通气 (一)单肺通气的生理变化 单肺通气时呼吸管理 呼吸管理具体方法 　1）停用氧化亚氮 　2）检查操作、导管、吸引 　3）术侧肺通气；非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次 　4）通气侧适当用PEEP呼吸，压力≤ 5cmH2O 　5）如前处理无效，SPO2↓，通知术者双肺通气 　6）术者可压迫或钳夹术侧肺动脉 7. 单肺通气恢复双肺通气时，进行手法通气，首先使非通气肺膨胀，进行手法通气 第四节 常见胸科手术麻醉处理 (一)肺叶切除 肺切除术 (三)支气管胸膜瘘 胸腔镜手术 食管手术 纵隔手术 气管重建术 * 掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生理的改变 掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求 熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理 熟悉常见胸科手术的麻醉处理 自主呼吸时 剖胸所引起的病理生理改变 1 剖胸侧通气与肺血流比例失调 肺内分流 　（HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制） 2 反常呼吸 摆动气　死腔增大 3 纵隔移位　纵隔摆动 4 心排出量降低 其原因（1）（2）（3） 5 心律失常 　　其原因（纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功 能紊乱、 VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑) 　6 体热的散失 清醒状态下侧卧位 FRC下降 VA／Q比 基本正常 全麻下侧卧位 FRC下降 VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降， 上侧肺VA／Q升高 必要性（胸科手术术后肺部并发症发生率较高） 肺部并发症最常见 围术期死亡率居第二位 肺功能异常者并发症是正常者23倍 （切除肺病变，肺通气面积↓；手术操作肺损伤，出血、水肿↑；术后痛疼，分泌物坠积或肺不张 etc.) 一般情状： 吸烟、年龄、肥胖、手术时间 临床病史和体征: 有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、CT 肺功能测定及血气分析: 屏气试验 吹气试验 肺功能测定: “平板运动试验”　 临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV） 肺活量＜60﹪ 通气储备量＜70﹪ FEV1/FVC＜60﹪ 有术后呼吸功能不全的可能 FVC50%，FEV1 50%，肺切除术预后差 FEV1/ FVC 60%，术后并发症发生率高 如术前FEV1/ FVC 50%、FEV1 2L、MVV 50%预计值、PaCO2 45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量） 50%，全肺切除术后风险↑ 全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准： （1） FEV1 2L 、 FEV1/ FVC 50% （2）MVV 80L/min或50%预计值 （3）RV/TLC 50%，预计术后FEV1 0.8L 不附合上述标准应行分侧肺功能测定 （4）平肺动脉压 35mmHg （5）运动后PaO2 45mmHg肺叶切除术的要求可稍低 运动时最大氧摄取量（VO2max 20L/(kg.min) PaO2 了解肺的氧合情况 PaCO2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能 停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药： 　1）氨茶碱　2）肾上腺糖皮质激素　3）色甘酸钠　4）β2受体激动药 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况进行处理 胸科手术麻醉的特点 胸科手术麻醉的基本要求 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 负压吸引的注意事项：1）适当麻醉深度　2）吸引时间　3）负压和相对无菌