置管 深静脉.pptVIP

锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺法 锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm △进针方向：保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹，贴近锁骨后缘进针 锁骨上径路 △体位：仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位 △穿刺点定位：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处 △进针方向：与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节 径路 优点 缺点 下路 临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。 上路 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。 使用少。 在左侧穿刺容易损伤胸导管。 永久起博器不适用。 进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。 两种径路比较  股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。 解剖特点 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 Seldinger技术流程 操作方法 术后护理 妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染 * 颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖 * 锁骨下静脉的解剖 △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。 中心静脉置管术 急诊科 邹珺 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 适应证 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 急救 a 放置起搏器电极 b 急救用药 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人 禁忌症 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 并发症 不同穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） 0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25 异位风险 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 高风险 （上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉） 极低风险 （腰静脉丛） 所需材料 中心静脉穿刺套装 缝合治疗包（消毒、铺巾、固定） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 活力碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、无菌敷贴 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌覆盖 上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方 中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧